Секреты эндокринологии

Каковы положительные эффекты ЗГТ?

ЗГТ приводит к ослаблению вазомоторных реакций, устранению диспареунии и уменьшению частоты циститов. В настоящее время ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе превышает та­ковую у мужчин. Недавние обзоры показали, что сердечно-сосудистые заболева­ния у женщин нередко не диагностируется, а при их выявлении лечатся менее аг­рессивно, чем у мужчин. Исходы инфаркта миокарда у женщин менее благопри­ятны, чем у мужчин, а частота осложнений коронарного шунтирования у них выше. Вопрос о том, снижает ли ЗГТ риск ишемической болезни сердца, остает­ся спорным. Не во всех исследованиях ЗГТ приводила и к снижению уровня хо* лестерина ЛПНП или повышению уровня холестерина ЛПВП. Так как эффект шполипндемических средств у женщин превышает таковой у мужчин, а ингиби­торы З-гидрокси-З-метилглутарил (ГМГ)-КоА-редуктазы явно превосходят ЗГТ по влиянию на уровень липидов в сыворотке, с целью нормализации липидного обмена у женщин в постменопаузе следует использовать гиполипидемическую терапию.

Как заместительная гормонотерапия влияет на костную ткань?

ЗГТ в значительной степени предотвращает развитие остеопороза и связанных с ним переломов в постменопаузе. Данные о влиянии эстрогенов на частоту и тече­ние сенильной деменции требуют проверки.

Каковы возможные негативные эффекты ЗГТ?

Применение эстрогенов связано с некоторым увеличением риска ряда тяжелых осложнений, и чем дольше применяются эстрогены, тем этот риск больше. Терапия эстрогенами без добавления прогестерона увеличивает риск гиперплазии эндомет­рия или рака матки в 4-8 раз. При анализе результатов исследований с участием 150000 женщин было обнаружено, что ЗГТ в течение £ 5 лет увеличивает риск рака молочной железы в 1,35 раз. Риск тромбоэмболии на фоне терапии эстрогенами так­же возрастает примерно в 3 раза. Прогестерон заметно снижает риск рака матки, но может вызывать задержку жидкости, уменьшать уровень холестерина ЛПВП и повышать уровень холестерина ЛПНП.

Сколько женщин соблюдают предписанный режим эстрогенной терапии?

До 70% женщин отказываются начинать или продолжать эстрогенную тера­пию. Лишь 30% придерживаются предписанной схемы более 3-х лет. Это связа­но с появлением маточных кровотечений, боли в молочных железах и страхом перед возможностью развития рака молочных желез и тромбоэмболических ос­ложнений. Комплаентность уменьшается также из-за осведомленности женщин в существовании альтернативных способов лечения остеопороза и дислипопро-теинемии.

Возрастает ли масса тела при ЗГТ?

Хотя это мнение широко распространено, на самом деле, увеличение массы тела связано с самой менопаузой, что объясняется отчасти уменьшением основного обме­на. Женщины, не получающие ЗГТ, прибавляют в весе не меньше, чем получающие такую терапию. Кроме того, у них чаще развивается ожирение по мужскому типу

Нужна ли заместительная терапия тестостероном?

У женщин с нормальной функцией половых желез примерно половина общего количества тестостерона сыворотки имеет яичниковое происхождение и половина -надпочечниковое. После двусторонней овариэктомии уровень тестостерона в сыво­ротке снижается на 50%, тогда как уровень эстрадиола на 80%. Женщины средне­го возраста с первичным гипогонадизмом (после двусторонней овариэктомии) сооб­щали об улучшении сексуальной функции и общего самочувствия при использова­нии пластырей с тестостероном. Однако частота горячих приливов (составлявшая до лечения в среднем < 2 в неделю) не менялась. Побочные эффекты (дислипопро-теинемии, угри, гирсутизм, нарушения функций печени, изменения уровней глюко­зы и инсулина и формулы крови) не отмечались. Однако у одной из 15 женщин, по­лучавших тестостерон, и у одной из 16, отказавшихся от его применения, возникали тяжелые осложнения, не все из которых можно было отнести на счет действия тес­тостерона. В этом исследовании не было рассчитано число женщин, которых нужно было пролечить, чтобы тот или иной эффект оказался бы статистически значимым. Нередко испытуемые отмечали благоприятное влияние плацебо. Как и в более ран­них кратковременных исследованиях с применением высоких доз тестостерона, не было выяснено соотношение риска и пользы заместительной андрогенной тера­пии. Таким образом, этот вопрос нуждается в дальнейших исследованиях.

Каковы наиболее частые показания к ЗГТ в период менопаузы?

Наиболее часто ЗГТ используют для устранения симптомов, связанных с вазомоторными рефлексами или атрофией органов мочеполовой системы. Иногда для этого достаточно кратковременного, а не длительного или пожизненного применения.

Ключевые особенности: менопауза

1. Женщины находятся в состоянии менопаузы примерно треть жизни.
2. По данным трансвагинального УЗИ, объем яичников у женщин в постменопаузе составляет 2,2 мл, что примерно вполовину меньше, чем до менопаузы.
3. Основной причиной смерти женщин в постменопаузе являются сердечно-сосудистые забо­левания.
4. Среди женщин в постменопаузе смертность от инфаркта миокарда или инсульта составля­ет 50%.
5. Смертность от рака молочной железы в постменопаузе составляет 4%.

Назад в раздел

Какие схемы заместительной гормональной терапии обычно используют в пе­риод менопаузы?

В настоящее время применяется множество схем заместительной гормональной терапии. Они различаются способом введения препаратов, составом эстрогенов и прогестагенов в них, а также схемами их приема. Огромное число вариантов такой терапии позволяет обсудить только ее общие принципы. Различают заместительную эстрогенную терапию (ЗЭТ), проводимую только эстрогенами, и заместительную гормональную терапию (ЗГТ), которая предполагает использование эстрогенов и прогестагенов в различной комбинации или последовательности. Применяются пероральные и интравагн пальные препараты, а также местно действующие средства. Схемы ЗГТ включают последовательное введение эстрогенов и прогестагенов для имитации нормальной динамики уровня гормонов в ходе менструального цикла; продолжительный прием комбинаций эстрогенов с прогестагенами и длительную циклическую терапию, при которой прогестагены вводится несколько раз в год, а не ежемесячно.

Как подбирают схему заместительной терапии в каждом отдельном случае?

Это очень трудно, поскольку невозможно заранее предвидеть переносимость той или иной схемы каждой отдельной женщиной. При любой схеме часто возникают болезненность молочных желез и маточные кровотечения. Хотя эти осложнения со временем проходят, длительная комплаентность неудовлетворительна (возможно, из-за опасений рака молочной железы и венозных тромбозов). В настоящее время нет идеального способа защитить женщину от маточных кровотечений при ЗГТ.

Какую схему терапии рекомендуют женщинам с удаленной маткой?

В таких случаях подходит постоянный ежедневный прием одних только эстро­генов. Обычно назначают конъюгированные эстрогены из мочи жеребых кобыл в су­точной дозе от 0,625 до 1,25 мг.

Какую схему терапию следует выбрать для женщин с интактной маткой?

В таких случаях к эстрогенам необходимо добавлять прогестерон, поскольку од­ни эстрогены пропорционально дозам и длительности применения увеличивают риск гиперплазии эндометрия и рака матки. Примером циклической комбинирован­ной терапии является назначение конъюгированных эстрогенов по 0,625-1,25 мг ежедневно с 1-го по 25-й день каждого месяца и медроксипрогестерона ацетата по 5-10 мг ежедневно с 13-го по 25-й день каждого месяца. После отмены обоих гормо­нов, принимаемых по такой схеме, обычно возникает маточное кровотечение.

Каковы другие возможные схемы ЗГТ?

Конъюгированные эстрогены (0,625-1,25 мг в сутки) и медроксипрогестерона цетат (2,5-5,0 мг в сутки) можно принимать одновременно в течение всего месяца.

И при одновременном и при последовательном приеме этих гормонов вместо конъю-гарованных эстрогенов можно использовать эстрадиол (по 1-2 мг в сутки, внутрь) или пластыри с эетрадиолом, сменяемые каждые 3 или 7 дней. Такие пластыри обеспе­чивают поступление в организм 0,05-0,1 мг эстрадиола в сутки. Небольшие маточные кровотечения возможны при любой схеме, включая интравагинальную монотерапию эстрогенами. При постоянных кровотечениях, особенно в ранние сроки циклической терапии показана биопсия эндометрия, так как ни время кровотечений, ни данные ин-травагинального УЗИ не позволяют с уверенностью исключить рак матки.

Назад в раздел

Связаны ли другие симптомы менопаузы с изменением уровня эстрогенов?

Да. Неполный список таких симптомов включает утомляемость, раздражитель­ность, головные боли, бессонницу, депрессию, боли в суставах и мышцах, головокру­жения, сердцебиения и парестезии («мурашки»).

Какие важные физиологические сдвиги сопровождают менопаузу?

В период менопаузы, кроме горячих приливов, происходят атрофические изме­нения мочеполовых органов, развивается остеопороз, возрастает частота ишемической болезни сердца и изменяется липидный профиль сыворотки [повышаются холе­стерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды и снижается хо­лестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)].

От чего в основном умирают в постклимактерическом периоде?

От сердечно-сосудистых заболеваний. Каждая вторая женщина в этом возрасте погибает от инфаркта миокарда или инсульта, тогда как от рака молочной железы -лишь 1 из 25.

Существует ли -«менопауза»- у мужчин?

Фактически, нет. Хотя у мужчин с гипогонадизмом, как и у женщин, после опре­деленного возраста учащаются приступы раздражительности и ускоряется потеря минерального вещества костной ткани, эти сдвиги не являются физиологически за­программированными. У мужчин, жалующихся на горячие приливы, прежде всего необходимо исключить гипогонадизм, а затем уже выяснять другие причины этого явления.

Меняется ли в течение столетий возраст менопаузы, как это происходит с возрастом менархе?

Нет. Если средний возраст менархе, как свидетельствуют исторические хроники, за столетия уменьшился (вероятно, в связи с улучшением питания и общего здоро­вья населения), то уменьшения среднего возраста менопаузы не зарегистрировано. Возможно, это удастся подтвердить в будущем.

Как диагностируют менопаузу?

У женщин старше 45 лет с вторичной аменореей на протяжении года уже анам­нез указывает на менопаузу. Гинекологическое исследование, позволяющее обнару­жить атрофические изменения влагалища, подтверждает диагноз.

Одни только лабораторные исследования недостаточны для диагностики мено­паузы. К окончанию детородного возраста концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке женщин постепенно увеличивается. Появляются ановуляторные циклы, которые могут сопровождаться меноррагией. После наступ­ления аменореи уровень гонадотропинов остается постоянно повышенным. Содер­жание ФСГ всыворотке увеличивает в 10-20 раз, тогда как уровень ЛГ - лишь в 3 раза. Уровень ФСГ > 40 МЕ/л обычно считают диагностическим критерием недостаточности яичников. Однако ожирение может предотвращать горячие прили­вы и повышение уровня гонадотропинов, а повышение концентрации гонадотропи­нов до постменопаузального уровня может наблюдаться и в середине менструально­го цикла, непосредственно перед овуляций, и поэтому не является специфичным для менопаузы.

Назад в раздел