Секреты эндокринологии

Почему возможна галакторея при почечной недостаточности?

Умеренная гиперпролактинемия при почечной недостаточности обычно связана с замедлением метаболического клиренса пролактина. Нередко играют роль и меди-аментозные средства, ингибирующие секрецию дофамина. Повышение уровня про-Цтина при почечной недостаточности в большинстве случаев не сопровождается

Возможна ли галакторея в отсутствие гиперпролактинемии?

Да. Галакторея наблюдается у 30% женщин с акромегалией. Чаще всего она свя­зана либо с секрецией пролактина самой опухолью гипофиза, либо с повреждением ножки гипофиза и выпадением тонического ингибирующего влияния дофамина на лактотрофы. Однако в редких случаях галакторея при акромегалии возникает и без повыше­ния уровня пролактина в сыворотке. Гормон роста человека (состоящий из 191 ами­нокислоты) обладает 16%-ной структурной гомологией с п рол актином человека (состоящим из 198 аминокислот); в обоих гормонах совпадают 24% первых 50 ами­нокислотных остатков. Поэтому не исключено, что галакторея у больных с акроме­галией и нормальным уровнем пролактина обусловлена активацией пролактиновых рецепторов в молочных железах очень высоким уровнем гормона роста.

Увеличивает ли галакторея риск рака молочной железы?

Нет. Выделения из молочных желез нехарактерны для рака, а если и возникают, то обычно уже на той стадии, когда удается прощупать объемное образование. Даже кро­вянистые выделения чаще обусловлены доброкачественными процессами (в том чис­ле маститом), чем раковой опухолью. Некоторые данные указывают на то, что лакта­ция до наступления менопаузы уменьшает риск рака молочной железы после нее.

Часто ли используют медикаментозное лечение послеродовой галактореи?

Нет. Агонисты дофамина (бромокриптин, перголид и карбеголин) являются средством выбора при лечении больных с пролактиномами. Они эффективны и при галакторее, обусловленной другими причинами. Однако в 1994 г. послеродовая га­лакторея исключена из списка показаний к применению этих средств, так как появились данные о побочных эффектах бромокриптина (включая инсульт и ишемию миокарда). Женщины, отказывающиеся от грудного вскармливания, для уменьше­ния дискомфорта от послеродового увеличения молочных желез могут использо­вать плотные повязки на грудь, анальгетики и холодные компрессы.

Назад в раздел

Насколько степень повышения уровня пролактина важна для выяснения причины галактореи?

Галакторея, вызванная лекарственными средствами, обычно сопровождается лишь умеренным повышением уровня пролактина. Большинство таких средств вы­зывает галакторею за счет конкурентной блокады рецепторов дофамина. Причиной легкой гиперпролактинемии могут быть также патологические процессы в гипофизе, гипоталамусе или вокруг турецкого седла. Объемные образования, нарушая порталь­ный кровоток между гипоталамусом и гипофизом, препятствуют поступлению в ги­пофиз дофамина, который ингибирует секреции пролактина. Как и под влиянием психотропных средств, при опухолях гипоталамо-гипофизарной области (за исклю­чением пролактинсекретирующих) уровень пролактина в сыворотке возрастает не более, чем до 100 нг/мл. Более высокие его уровни чаще всего свидетельствуют либо о беременности, либо о наличии пролактиномы. Вне беременности вероятность пролактиномы пропорциональна степени гиперпролактинемии. Уровень пролактина > 300 нг/мл обычно указывают на пролактиному, которая легко обнаруживается со­временными методами визуализации гипофиза. Соответствующие исследования по­казаны и при концентрациях пролактина от 100 до 300 нг/мл. Если опухоль выявить не удается, необходимо длительное наблюдение, поскольку в большинстве таких случаев имеются микропролактиномы, не выявляемые современными методами.

Какие дополнительные лабораторные исследования показаны при галакторее?

Помимо пробы на беременность у любой женщины детородного возраста, во всех случаях необходимо определять содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке. Первичный гипотиреоз может проявляться синдромом амено-рси-галактореи. Сопутствующая гиперплазия лактотрофов может имитировать аденому гипофиза, и в литературе описаны случаи массивной гиперплазии этих клеток с битемпоральной гемианопсией, обусловленной сдавлением перекреста зрительных нервов. У молодых женщин признаки гипотиреоза могут быть слабо выраженными. Потому-то и необходимо определять уровень ТТГ во всех случаях. Было бы серьезной ошибкой не диагностировать первичный гипотиреоз в качест­ве причины синдрома аменореи-галактореи. И сам этот синдром, и гиперплазия гипофиза в таких случаях поддаются терапии тироксином, что обходится гораздо дешевле, чем лечение агонистами дофамина (бромокриптином или каберголи-ном), которое, к тому же, спряжено с рядом побочных эффектов. Положительные результаты лечения гипотиреоза, даже субклиничаского, часто становятся оче­видными ретроспективно.

Может ли гипертирсоа быть причиной галактореи?

О высокой частоте галактореи среди больных пшертиреозом сообщается только в одной статье. Механизм этого явления неясен, поскольку галакторея возникала на фоне нормального уровня пролактина и только при давлении на молочные железы и соски. Более того, лечение гипертиреоза не устраняло галакторею. Все это позво­ляет сомневаться в практическом значении данного наблюдения. Вероятно, гипер-тиреоз следует исключить из списка причин галактореи, требующих дифференци­альной диагностики.

Каков возможный механизм галактореи после торакальных операций или повреждений грудной стенки?

Галакторея иногда возникает после обширных операций на грудной и брюшной полости. В послеоперационном периоде у женщин уровень пролактина в сыворотке возрастает, тогда как содержание эстрогенов снижается. Такое сочетание гормональ­ных сдвигов способствует лактации. Частота галактореи после операций на грудной клетке не выше, чем после каких-либо других крупных хирургических вмешательств. Послеоперационная гиперпролактинемия преходяща. Галакторея наблюдается также при опоясывающем лишае, когда высыпания распространяются на грудную клетку. Уровень пролактина при этом обычно не превышает 100 нг/мл. Активация секреции пролактина опосредуется рефлекторной нервной дугой между грудной клеткой и ги­поталамо-гипофизарной системой.

Назад в раздел

Каковы возможные причины галактореи?

Выяснение причин галактореи - длительный и сложный процесс. Их трудно пе­речислить в логической последовательности. Одни классифицируют галакторею по анатомической локализации дефекта, другие — по частоте случаев, а третьи — по симптомам или признакам. Возможные причины галактореи, требующие дифферен­циальной диагностики.

Какие лекарственные средства вызывают галакторею?

Главное место в этом списке занимают психотропные средства - фенотиазины, три циклические антидепрессанты, галоперидол, бензодиазепины, бутирофенон, амфетамины и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО). Часто вызывают галакторею также циметидин, метоклопрамид, верапамил и различные формы эстрогенов. Неко­торые антипсихотические средства увеличивают концентрацию пролактина в сыво­ротке в 10-20 раз. При этом, по разным данным, у 17-78% женщин развивается аме­норея с галактореей или без нее. На гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему мужчин психотропные средства влияют слабее. В наибольшей степени повышает уровень пролактина (до 400 нт/мл) рисперидон.

Следует ли выяснять особенности менструального цикла у женщин с галактореей?

У любой женщины с галактореей необходимо выяснять сроки и особенности мен­струаций. Наиболее частой физиологической причиной синдрома галактореи-аменореи является беременность, и об этом следует думать в первую очередь. При галакто­рее без аменореи вероятность опухоли гипофиза составляет только 20%, тогда как при сочетании галактореи с аменореей опухоль гипофиза обнаруживается в 34% случаев.

Всегда ли у женщин с гиперпролактинемией имеет место галакторея? Частота галактореи среди женщин с повышенным уровнем пролактина в сыво­ротке колеблется от 50 до 80%. Количество выделяемого молока слабо зависит от степени повышения уровня пролактина, но по концентрации этого гормона можно судить о причине галактореи.

Обсудите физиологические колебания уровня пролактина в сыворотке.

Содержание пролактина в сыворотке не остается постоянным. Оно увеличивает­ся после еды, при гипогликемии, судорогах, половом акте и сильном раздражении грудных сосков. Размах колебаний уровня пролактина в норме достигает 20 нг/мл, и его концентрация в сыворотке подчиняется суточному ритму.

Назад в раздел

Что такое галакторея?

Галакторея - это истечение молока из молочных желез, не связанное с кормле­нием грудью. Ее можно определить и как молочные выделения из грудных желез не­беременных женщин, а также как продолжающееся выделение молока через 6 меся­цев после прекращения грудного вскармливания. Во всех этих случаях необходимы специальные исследования для выяснения патологической причины лактации.

Какие гормоны влияют на лактацию?

Для продукции молока необходимы эстрогены и пролактин. Эстрогены способ­ствуют пролиферации клеток и развитию протоков молочных желез. Резкое повы­шение уровня пролактина при беременности стимулирует дальнейшую дифферен­цировку ацинусов, подготавливая грудные железы к выработке молочных белков. Высокий уровень эстрогенов парадоксальным образом тормозит продукцию молока при беременности. Вскоре поле родов уровень эстрогенов снижается и начинается лактация. Как показано на культуре клеток молочной железы, необходимыми пер-миссивными факторами для их роста являются гормон роста, инсулин и кортизол. Андрогены ингибируют рост и дифференцировку молочных желез. Галакторея у мужчин возможна лишь при повышении уровня пролактина или при нарушении соотношения андрогенов и эстрогенов

Как часто встречается галакторея?

Суммарная частота галактореи на протяжении всей жизни колеблется от 2 до 20%. В норме у небеременных женщин, после менопаузы (в отсутствие заместитель­ной гормональной терапии), а также у мужчин молоко выделяться не должно.

Всегда ли выделения из молочных желез напоминают молоко?

Нет. Грудное молоко - это эмульсия жира и воды. В нем присутствует более 100 компонентов. Из-за разного содержания жира грудное молоко может выгля­деть как опалесцирующая или даже прозрачная жидкость. То, что при галакторее это действительно выделение молока, подтверждается обнаружением в нем капе­лек жира при микроскопическом исследовании, Необходимость в специальной ок­раске на жир или химическом анализе на лактат и специфические белки молока возникает редко.

Всегда ли при галакторее молоко выделяется из обеих грудных желез?

Нет. Галакторея может быть и односторонней. Некоторые больные могут не об­ращать на внимания на выделения из молочных желез. У многих женщин, даже вне беременности и грудного вскармливания, возможно выделение небольших коли­честв серозной жидкости.

Назад в раздел