Секреты эндокринологии

Что такое менопауза?

Менопаузой называют прекращение нормальной циклической функции яичник ков. Период менопаузы составляет примерно треть жизни женщины, начинаясь со времени последней менструации, и продолжаясь всю остальную жизнь. Срок на­чала менопаузы, т.е. время последней менструации, в каждом отдельном случае ус­танавливают ретроспективно.

Когда начинает уменьшаться частота овуляторных циклов?

Частота овуляторных менструальных циклов начинает уменьшаться в возрасте 38-42 лет.

Когда обычно начинается менопауза?

Средний возраст последней менструации - 51,4 года, но этот показатель колеблется в широких пределах. К 55 годам менструации прекращаются у 90% женщин.

Что определяет время наступления менопаузы?

Менструации прекращаются, когда истощается запас ооцитов в яичниках. Коли­чество ооцитов максимально во внутриутробном периоде, и около 80% из них исче­зает еще до рождения. Удивительно, что гораздо больше фолликулов подвергается атрезии, чем овуляции.

Что такое преждевременная ме­нопауза, и что является ее при­чиной?

Преждевременным считается пре­кращение циклической функции яич­ников до 35-летнего возраста. Это мо­жет быть связано как с исходно ма­лым числом фолликулов (при рожде­нии), так и с ускоренной их атрезией. Самая частая причина преждевремен­ной менопаузы - первичная яичнико­вая недостаточность, обусловленная эпидемическим паротитом, аутоим­мунным оофоритом, химио- или лучевой терапией, двусторонней овариэктомией или генетическими дефектами. Частота преждевременной менопаузы среди жен­ского населения США составляет примерно 0,3% (в 2000 г. зарегистрировано около 146 000 случаев).

Назад в раздел

Какие средства применяют для местного лечения гирсутизма?

Новейшим местным средством для лечения оволосения лица является эфлорнитин гидрохлорид в виде 13.9%-ного крема. Этот препарат необратимо ингибирует орнитиндекарбоксилазу (фермент, ответственный за деление клеток волосяных фолликулов) и замедляет рост волос. По данным одного из исследований, примене­ние эфлорнитина в течение 24 недель в той или иной степени улучшало состояние 58% больных, тогда как в контрольной группе аналогичный эффект наблюдался только у 34% больных. Среди побочных эффектов чаще всего отмечались угри, псев­дофолликулит подбородка, жжение, пощипывание, эритема или сыпь в местах нане­сения крема. Обычно эти осложнения проходили самопроизвольно, но иногда все же требовали отмены лечения. Крем наносят на лицо 2 раза в сутки. Через 8 недель пос­ле прекращения его использования оволосение восстанавливалось.

Какие косметические меры можно использовать при гирсутизме?

Отдельно или в сочетании с вышеупомянутыми средствами используют обес­цвечивание волос, бритье, выщипывание, удаление воском, депиляцию и электро­лиз. Однако такими способами удаляются только уже выросшие волосы, тогда как вольные хотят предотвратить рост новых волос и их превращение в терминальные. 

Эффективный способ выжигания волосяных фолликулов - лазерная эпиляция.

Эту процедуру проводят амбулаторно, применяя рубиновый, александритный, ди­одный или YAG-лазер. Рост волос при этом прекращается на 2-6 месяцев, а новые волосы оказываются более тонкими и светлыми. К побочным эффектам лазерной эпиляции относятся легкий дискомфорт, локальный отек и покраснение, сохраняю­щиеся 1-2 суток. В редких случаях возникают петехии или участки гиперпигмента­ции, исчезающие менее, чем через 6 месяцев.

Как подобрать лечение для больной с гирсутизмом?

Большинству больных рекомендуют пероральные контрацептивы в сочетании со спиронолактоном или без него и, пока эти средства не начнут действовать, сове­туют использовать косметические меры. Новый крем с вфлорнитином гидрохлори­дом можно применять отдельно или в сочетании с другими средствами. Все другие способы лечения чреваты более тяжелыми побочными эффектами и обходятся го­раздо дороже. Поэтому их следует использовать лишь при неэффективности пер-оральных контрацептивов и слироиолактона. Независимо от способа лечения боль­ных следует предупредить о том. что заметного эффекта можно ожидать не ранее, чем через 3-6 месяцев. Хотя для лечения гирсутизма предлагалось множество раз­личных местных средств, только эфлорнитин гидрохлорид одобрен F О А. К сожале­нию, у большинства больных примерно через 12 месяцев после отмены любой меди­каментозной терапии гирсутизм развивается вновь.

Назад в раздел

Как лечат гирсутизм, обусловленный ВГКН?

Заместительная глюкокортикоидная терапия приводит к снижению секреции АКТГ и, тем самым, уменьшает продукцию надпочечниковых андрогенов. В некото­рых случаях при ВГКН требуется добавлять минералокортикоиды. Использование этих средств, а также упоминаемых в пунктах 26-29, может ускорять редукцию про­явлений гирсутизма.

Почему для лечения гирсутизма применяют пероральные контрацептивы?

При гирсутизме чаще всего применяют комбинированные пероральные контра­цептивы. Они повышают уровень эстрогенов и ГСПГ в сыворотке, что снижает содер­жание свободного тестостерона. Монофазные и трехфазные препараты равно эффек­тивны. Лучшими считаются препараты, содержащие прогестины - дезогестрел, норгестимат и гестоден, поскольку они обладают наименьшей андрогенной активностью. Возможные побочные эффекты включают прибавку в весе, метеоризм, тошноту, эмоциональную лабильность, болезненность молочных желез и тромбоз глубоких вен.

Как применяют антиандрогены для лечения гирсутизма?

Для блокады андрогенных рецепторов используют спиронолактон, который, к то­му же, является слабым ингибитором синтеза тестостерона. К побочным эффектам спиронолактона относятся увеличение диуреза в первые несколько дней, слабость и дисфункциональные маточные кровотечения. Лечение начинают с 25-100 мг дваж­ды в сутки, и по мере достижения эффекта дозы уменьшают до 25-50 мг один раз в сутки. Другой блокатор андрогеных рецепторов, флутамид, назначают по 125-250 мг 1-2 раза в сутки. К его побочным эффектам относится повышение уровня печеночных ферментов (в редких случаях гепатотоксическое действие может оказаться несовместимым с жизнью). При гирсутизме с успехом применяют и ингибитор 5сс-ре-дуктазы - финастерид. Его побочные эффекты включают головную боль и депрессию. Дозы финастерида составляют 5-7,5 мг в сутки. Для усиления эффекта антиандрогены обычно назначают одновременно с пероральными контрацептивами. Контрацептивы необходимы и для предотвращения беременности на фоне лечения антиандрогенами, так как последние могут вызывать феминизацию плодов мужского пола.

Как используют агонисты ГнРГ в лечении гирсутизма?

Оказывая постоянное (а не импульсное) влияние на гипофиз, агонисты ГнРГ снижают секрецию гонадотропинов и, тем самым, продукцию эстрогенов и андроге­нов яичниками. Во избежание горячих приливов, сухости влагалища и потери кост­ной массы одновременно необходимо проводить заместительную эстрогенную тера­пию. Применяют лейпрорелин (в/м по 3,75 мг в месяц), бусерелин или нафарелин (интраназально 3 раза в сутки), а также госерелин (п/к по 3,6 мг в месяц). По одним данным, агонисты ГнРГ более эффективны, чем пероральные контрацептивы, но другие исследования не подтверждают этого. Агонисты ГнРГ весьма дороги и по­этому обычно применяются лишь при тяжелых формах СПКЯ.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИРСУТИЗМА И ВИРИЛИЗАЦИИ

1. Лабораторные исследования должны включать, как минимум, определение уровней обще­го тестостерона, ДГЭАС и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке.
2. В лечении гирсутизма обычно используют сочетание пероральных контрацептивов, спиро-нолактона, эфлорнитина и косметических процедур; однако можно применять также агони­сты ГнРГ и антиандрогены.
3. Средства, повышающие чувствительность к инсулину (сенситизаторы) могут ослаблять симптомы СПКЯ.
4. Лечение вирильного синдрома заключается в хирургическом удалении опухоли или применении стероидов (в случаях ВГКН).

Назад в раздел

Какое исследование показано при не слишком высоком уровне 17-гидроксипрогестерона (200-500 нг%)?

В таких случаях необходимо провести стимуляционную пробу с АКТГ, опреде­ляя уровень 17-гидроксипрогестерона до и через 60 минут после введения кортикотропина. Затем по номограмме отличают норму от гетерозиготного носительства де­фекта гена 21-гидроксилазы и неклассической формы этой патологии. У некоторых больных с поздним началом ВГКН баэальный уровень 17-гидроксипрогестерона нормален, но проба с АКТГ позволяет установить диагноз.

Какие лабораторные исследования необходимы при вирилизации? Необходимо выяснить, обусловлена ли вирилизация опухолью яичников, опу­холью надпочечников или ВГКН. Как и в отсутствие вирилизации, следует опреде­лять уровни общего тестостерона, ДГЭАС и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Значительное повышение уровня тестостерона (> 200 нг%) при нормальном содер­жании других стероидов указывает на опухоль яичников; высокий уровень ДГЭАС при повышенном или нормальном уровне тестостерона - на опухоль надпочечни­ков, тогда как высокий уровень 17-гидроксипрогестерона при умеренном повыше­нии уровней ДГЭАС и тестостерона более характерен для ВГКН. Подозрения на опухоль должны быть подтверждены результатами трансвагинального УЗИ или КТ надпочечников или яичников. Если опухоль не выявляется, то перед операцией про­водят сканирование надпочечников с йодхолестерином или катетеризацию вен яич­ников и надпочечников для определения локализации процесса.

Как лечат СПКЯ у женщин, желающих забеременеть?

Если больную беспокоит в основном бесплодие, то средством выбора обычно яв­ляется кломифен. В отсутствие эффекта кломифена часто помогает введение гонадотропинов в циклическом режиме. Можно попытаться использовать и импульсное введение ГнРГ. Как уже отмечалось, при ожирении само по себе снижение веса мо­жет восстанавливать овуляцию. При гиперсекреции ДГЭАС можно добавить не­большие дозы дексаметазона (0,125-0,375 мг на ночь). Такая схема лечения увели­чивает частоту овуляторных циклов и уменьшает оволосение.

Как лечат СПКЯ у женщин, не имеющих целью беременность?

В таких случаях для индукции регулярных менструальных циклов и, тем самым, профилактики рака матки применяют пероральные контрацептивы или цикличес­кое введение прогестагенов. Не следует использовать препараты с андрогенной активностью (норгестрел и норэтиндрон). Нужно всячески поощрять стремление похудеть. Как отмечено выше, при повышенном уровне ДГЭАС можно добавить декеаметазон. Однако при нарушенной толерантности к глюкозе дексаметозон мо­жет увеличивать ее уровень в крови. Если все это не уменьшает оволосения, исполь­зуют средства, перечисленные в пунктах 24 и 27-30.

Как устранить гиперинсулинемию при СПКЯ?

Учитывая высокую частоту нарушений толерантности к глюкозе, сахарного диабе­та и гиперлипопротеинемии при СПКЯ, всем больным показано определение глике­мии натощак, проведение перорального теста на толерантность к глюкозе и исследова­ние липидного профиля. Лечение нарушений углеводного и липидного обмена при СПКЯ требует специального подхода, поскольку само по себе устранение гиперандрогении не нормализует обмен веществ. Метформин, розиглитазон и пиоглитазон не только снижают гипергликемию при СПКЯ, но и смягчают другие проявления это­го синдрома. В некоторых исследованиях метформин восстанавливал регулярность менструальных циклов и фертильность; одновременно уменьшался и уровень андро­генов в сыворотке. Эффекты тиазолидиндионов продолжают изучаться, но уже имею­щиеся результаты показывают, что розиглитазон увеличивает уровень ГСПГ в сыво­ротке, а пиоглитазон уменьшает содержание андрогенов и выраженность гирсутизма.

Назад в раздел