Секреты эндокринологии

7.    У 28-летней женщины с сахарным диабетом 1 типа развилась аменорея. Уровень эстрадиола в сыворотке — 15 пг/мл (норма 23—145), ЛГ— 78 мМЕ/мл
(норма 2-15), ФСГ — 92 мМЕ/мл (норма 2—20), пролактина - 12 нг/мл (норма 2—25), ТТГ — 1,1 мЕ/л; проба на беременность отрицательная.

Какой наиболее вероятный диагноз?

Вторичная аменорея при низком уровне эстрадиола и повышенном содержании гонадотропинов позволяет предполагать преждевременную менопаузу и синдром резистентных яичников. При наличии другого аутоиммунного заболевания (сахар­ного диабета 1 типа) наиболее вероятен диагноз преждевременной менопаузы. Ле­чение выбора — заместительная гормональная терапия 

У 34-летней женщины с галакторсей, аменореей, головными болями, утомляемостью и прибавкой в весе уровень пролактина в сыворотке — 58 мг/мл (норма 2—25), свободного — 0,2 нг% (норма 4,5 12), ТТГ — > 60 мЕ/л (норма 0,5—5,0). При МРТ — увеличите гипофиза.

Каков вероятный диагноз?

Умеренно повышенный уровень пролактина в сыворотке, увеличение размеров гипофиза и типичная клиническая картина, скорее всего, объясняются тяжелым первичным гипотиреозом. Вторичная гиперсекреция пролактина и увеличение ги­пофиза обусловлены гиперплазией тиреотрофов. Заместительная терапия тиреоид-ными гормонами должна устранить все проявления болезни 

У 6-летней девочки в отсутствие головных болей и на фоне общего здоровья недавно начали увеличиваться грудные железы и появились волосы на лобке.
У ее старшей сестры половое развитие началось в 8-летнем возрасте. Рост больной соответствует 90-му процентилю для данного возраста, развитие молочных желез — стадии 3, а лобковое оволосение — стадии 2 по Таннеру. Патологии органов брюшной полости и таза не выявлено. Лабораторные данные:
уровень ЛГ — 7 мМЕ/мл (норма 2—15), ФСГ — 8 мМЕ/мл (норма 2—20), пролактина — 6 нг/мл (норма 2—25), ТТГ — 1,9 мЕ/л (норма 0,5—5,0). МРТ гипофиза — без патологии. Костный возраст на 1,8 года превышает паспортный.

Каков вероятный диагноз?

Истинное (гонадотропинзависимое) преждевременное половое развитие. Воз­можна опухоль гипофиза иди гипоталамуса, но у большинства девочек это состоя­ние бывает идиопатическим. Данный диагноз подтверждается отсутствием патоло­гии при МРТ гипофиза. Длительно действующие аналоги ГнРГ должны остановить преждевременное половое развитие и обеспечить его начало в соответствующем воз­расте.

Назад в раздел

У 38-летнего мужчины с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ксантомами ахиллова сухожилия уровень холестерина в сыворотке — 482 мг%, триглицеридов (ТГ) — 152 мг%, холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — 42 мг% и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) —410 мг%.

Каков вероятный диагноз?

Значительное увеличение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, нормальный уровень ТГ, сухожильные ксантомы и ранняя ИБС указывают на се­мейную гиперхолестеринемию (гиперлипопротеинемию типа II). Эта патология обусловлена отсутствием или аномалией рецепторов ЛПНП. Показана агрессивная липидоснижающая терапия (сочетание статинов с эзетимибом, анионообменными смолами и/или никотиновой кислотой) и иногда — плазмаферез (см. гл. 7).

У 28-летнего мужчины с жалобами на бесплодие обнаружены маленькие плотные яички и гинекомастия. Уровень тестостерона в сыворотке — 2,6 нг/мл
(в норме 3,0-10,0), ЛГ - 88 мМЕ/мл (норма 2-12), ФСГ - 95 мМ^/мл (норма 2—12).

Каков вероятный диагноз?

Гипергонадотропный гипогонадизм при маленьких плотных яичках и гинекома­стии в наибольшей степени соответствует диагнозу синдрома Клайнфельтера. Обычно у таких больных кариотип — 47,XXY. Лечение выбора — заместительная андрогенная терапия 

У 38-летней медицинской сестры, находящейся в состоянии ступора, уровень глюкозы в крови —14 мг%. Взяты пробы крови, и после в/в введения глюкозы больная быстро пришла в себя. До введения глюкозы: уровень инсулина в сы­воротке — 45 мЕ/мл (норма < 22), С-пептида — 4,2 нг/мл (норма 0,5—2,0) и проинсулина — 0,6 нг/мл (норма 0—0,2). Анализ на производные сульфанил­мочевины отрицательный.

Каков вероятный диагноз?

Гиперинсулинемическая гипогликемия позволяет предполагать инсулиному, тайное введение инсулина и прием производных сульфанилмочевины. Повышен­ные уровни Сгпептида и проинсулина в сыворотке характерны для инсулиномы.

После топической диагностики лечение выбора — хирургическая резекция опухоли

Назад в раздел

У 34-летней женщины с недавно развившейся артериальной гипертонией уровень калия в сыворотке —2,7 мэкв/л, уровень альдостерона в плазме (АП) —55 нг% (норма —1—16), активность ренина плазмы (АРП) — 0,1 иг/мл/ч (норма 0,15—2,33). При дальнейшем исследовании: АП после инфузии солевого раствора — 54 нг% (норма 1—8), после 4-часовой ходьбы — 32 нг% (норма 4—31); АРП после 4-часовой ходьбы — 0,1 иг/мл/ч (норма 1,31—3,95); уровень 18-гидроксикортикостероиа в сыворотке — 108 иг% (норма < 30).

Каков вероятный диагноз?

Артериальная гипертония и гипокалиемия указывают на первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Повышенный уровень АП, сниженная АРП и отно­шение АП/АРП > 20 подтверждают этот диагноз. Дальнейшим подтверждением яв­ляется отсутствие снижения АП в ответ на гипсрволемию (инфузию солевого рас­твора). Далее необходимо выяснить, является ли причиной первичного гиперальдо-стеронизма альдостеронпродупирующая аденома или двусторонняя гиперплазия надпочечников. Очень низкий исходный уровень калия в сыворотке, снижение АП при 4-часовом вертикальном положении тела и повышенный уровень 18-гидрокси-кортикостерона свидетельствуют в пользу аденомы надпочечника. Затем проводят КТ живота для выяснения локализации опухоли. Лечение — хирургическая резек­ция аденомы. Для снижения артериального давления и нормализации уровня калия в сыворотке перед операцией назначают спиронолактон

У 32-летней женщины-менеджера развилась аменорея. Не теряла вес, но работа в последнее время была очень напряженной. Результаты лабораторных
исследований: уровень эстрадиола в сыворотке — 14 иг/мл (норма 23—145), лютеинизирующего гормона (ЛГ) — 1,2 мМЕ/мл (норма 2—15), фолликулостимулирующнего гормона (ФСГ) — 1,5 мМЕ/мл (норма 2—20), пролактина —6,2нг/мл (норма2—25),тиреотропногогормона (ill) —1,2мЕ/л (норма0,5—5,0); проба на беременность — отрицательна. При МРТ гипофиза патологии не обнаружено.

Каков вероятный диагноз?

Вторичная аменорея при низких уровнях эстрадиола и гонадотропинов харак­терна для гипоталамической аменореи, которая иногда развивается при тяжелой и напряженной работе. Причина — снижение частоты импульсной секреции гипота-ламического гонадолиберина (ГнРГ). Лечение — исключение стресса; если менструации не возобновятся, то показана заместительная эстрогенная терапия.

У нерожавшей 48-летней женщины появились симптомы тиреотоксикоза. Обнаружен умеренный безболезненный зоб в отсутствие экзофтальма. Не принимала лекарственных средств и в последнее время не подвергалась лучевому воздействию. При исследовании: уровень свободного Т* — 3,5 нг% (норма 0,7—2,7), ТТГ < 0,1 мЕ/л, поглощение радиоактивного йода (ПРИ) щитовид­ной железой за 24 часа — 1% (норма 20—35%), уровень тиреоглобулина — 35 нг/мл (норма 2—20), СОЭ — 10 мм/ч. Каков вероятный диагноз? Клинические и биохимические признаки тиреотоксикоза при низком ПРИ по­зволяют предполагать послеродовый тиреоидит,«молчащий» тиреоидит, подострый тиреоидит, искусственный тиреотоксикоз и йод-индуцированный тиреотоксикоз. Повышенный уровень тиреоглобулина в сыворотке указывает на тиреоидит. Бере­менностей у больной не было. Прием медикаментозных средств и йода отрицает. Безболезненность щитовидной железы, повышенный уровень тиреоглобулина и нормальная СОЭ в большей степени характерны для «молчащего» тиреоидита. До полного выздоровления следует ожидать смены тиреотоксической фазы (про­должающейся 1—3 месяца) транзиторной гипотиреоидной фазой той же продолжи­тельности. Однако у 20% больных сохраняется стойкий гипотиреоз. Для облегчения симптомов тиреотоксикоза в этом случвечгаэначают (3-адреноблокаторы, а в гипоти-реоидную фазу.

Назад в раздел

Как влияют бариатрические операции на заболевания связанные с ожирением?

Длительное снижение веса в результате хирургического лечения значительно улучшают течение заболеваний, связанных с ожирением. Примерно у 85% больных с сахарным диабетом, гиперлипопротенемией и альвеолярной г и п о вентиляцией (пиквикским синдромом) уже в первые 2 года после операции наблюдается улучше­ние состояния или полное излечение. Почти в 70% случаев у больных с артериаль­ной гипертонией снижается артериальное давление. Устраняются или уменьшаются и такие сопутствующие ожирению расстройства, как апноэ во сне, депрессия, боли в суставах, и людям бывает легче найти работу.

Каковы возможные осложнения бариатрических операций?

Периоперативная смертность в этих случаях не достигает и 0,5%. Лапароскопические операции, хотя и обеспечивают лучшее заживление хирургической раны, в то же время чаще, чем открытые операции, сопровождаются такими осложнениями, как стеноз анастомозов, желудочно-кишечное кровотечение и кишечная непроходимость. Средний срок госпитализации при лапароскопических операциях составляет 2-3 дня, тогда как при открытых операциях - - 5-7 дней. При всех вмешательствах возможны осложнения, характерные для каждого из них.

Какова частота осложнений после бариатрических операций?

• Стеноз анастомоза (5-10%)
• Послеоперационная кишечная непроходимость (3%) е Желудочно-кишечное кровотечение (2%) е Образование желчных камней (> 50%)
• олодание (3-5%) Анемия (30%) Авитаминозы (30%)
• Несостоятельность анастомоза (1-2%)
• Инфицирование раны, расхождение ее краев и грыжа (4-5%) Соскальзывание бандажа или эрозия желудка (5%).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

• Хирургическая операция — единственный способ, обеспечивающий значительное похуда­ние больных с патологическим ожирением; при этом сниженный вес удается сохранять в те­чение долгого времени.
• В настоящее время в США наиболее частой бариатрической операцией является наложе­ние гастроеюноанастомоза по Ру; эта операция приводит к снижению избыточного веса на 65-75%.

• Бариатрические операции устраняют или в значительной степени улучшают течение свя­занных с ожирением заболеваний (в частности, сахарного диабета 2 типа).

Назад в раздел