Вентиляционный аппарат включает в себя кости и мышцы грудной стенки, а также нервную систему, контролирующую функцию дыхательных мышц. Весь этот аппарат отвечает за осуществление адекватной альвеолярной вентиляции. Недостаточность внешнего дыхания может быть вызвана четырьмя причинами, действующие по отдельности или в разных сочетаниях: нарушениями работы дыхательной муску латуры, избыточной нагрузкой на дыхательную мускулатуру, нарушением нервно мышечной передачи и нарушением центральной регуляции дыхания («инспираторного драйва»). Гиперкапническая дыхательная недостаточность сопро вождается повышением РаСо2.
Неадекватная функция дыхательных мышц может явиться результатом недостаточного питания, расстройств электролитного баланса, нарушения функции периферических нервов или снижения доставки к мышцам питательных веществ. К нарушениям работы мышц может приводить прием различных лекарств. Длительное лечение кортикостероидами, а также применение аминогликозидов или блокаторов кальциевых каналов способно нарушить нервно-мышечную передачу. Хронические заболевания легких, как и нервно-мышечная патология, могут вызывать расстройства функции внешнего дыхания вследствие снижения соотношения силы и скорости сокращения или максимальной силы сокращений, развиваемых дыхательными мышцами. Сила сокращения дыхательных мышц может снижаться также по причинам механического характера, например из-за уплощения диафрагмы при тяжелой ХОБЛ, или при таких деформациях грудной клетки, как выраженный кифосколиоз. Назначение на фоне ИВЛ миорелаксантов и кортикостероидов пациентам отделений интенсивной терапии может вызвать развитие так называемой миопатии критического состояния. Кроме того, хроническое заболевание легких или нервно-мышечные заболевания может привести к детренированности, атрофии или повышенной утомляемости дыхательных мышц, что ведет к снижению эффективности дыхания и задержке С2 в организме.
Избыточная работа дыхания также может привести к дыхательной недостаточности, но обычно она сочетается с другими дыхательными расстройствами. У больных с хроническими легочными или нервно-мышечными заболеваниями возникновение дыхательной недостаточности может быть спровоцировано возрастанием р« боты дыхания из-за скопления секрета, отека слизистой дыхательных путей или спазма бронхов. У больных с деформациями грудной клетки работа внешнего дыхания повышена всегда. При нарушенной нервно-мышечной передаче любой фактор, требующий увеличения минутной вентиляции, а тем самым, и работы дыхания, может усугубить дыхательную недостаточность.
Угнетение центрального дыхательного драйва может быть следствием приема лекарств, гипотиреоза, идиопатической центральной альвеолярной гипервентиляции или тяжелого поражения ствола на уровне продолговатого мозга. Усиление дыхательного драйва также может стать причиной острой недостаточности внешнего дыхания, особенно на фоне исходно повышенной нагрузки на дыхательную мускулатуру. Например, метаболический ацидоз, увеличение продукции двуокиси углерода и возбуждение, вызванное одышкой, могут привести к запредельному усилению дыхательного драйва.
Гипоксемическая дыхательная недостаточность
Гипоксемическая дыхательная недостаточность — это неспособность легких обеспечивать достаточную оксигенацию артериальной крови. Для гипоксемической дыхательной недостаточности обычно не характерна задержка двуокиси углерода, если одновременно не имеется острой или хронической вентиляционной недостаточности. Существует пять основных механизмов развития гипоксемической дыхательной недостаточности (табл. 11-2)
Лечение гипоксемической дыхательной недостаточности обычно заключается в ингаляции кислорода и назначении СРАР. Правда, в случаях ОРДС, сердечной недостаточности или пневмонии может потребоваться ИВЛ.
Причины гипоксемической дыхательной недостаточности
- Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения
- Шунтирование крови справа налево
- Альвеолярная гиповентиляция
- Диффузионные нарушения
- Неадекватная величина Fi02
