Осложнения со стороны дыхательных путей

Смещение интубационной трубки является угрожающим жизни осложнением (табл). Хотя реинтубация требуется далеко не во всех случаях непреднаме­ренной экстубации, эта процедура, если к ней все же приходится прибегать, всегда сопряжена с высоким риском осложнений и смертельного исхода. Для того чтобы избежать случайной экстубации, следует надежно закрепить интубационную труб­ку (предпочтительно с помбщью ленты, обведенной вокруг головы), а также фикси­ровать руки больного или обеспечить надежную седацию. Персонал, перемещая боль­ного или совершая манипуляции с шлангами респиратора, должен проявлять повы­шенную бдительность» Интубационная трубка может оказаться в пищеводе или сместиться в главный бронх (как правило, в правый). Хотя подобные осложнения обычно возникают во время интубации трахеи, они могут произойти также в любое время после успешной интубации. Кончик видотрахеальной трубки может сместиться на несколько сантиметров вследствие сгибания и разгибания шеи: сгибание приво­дит к смещению кончика трубки в каудальном направлении, а разгибание — в кра­ниальном.

После того как врач убедился, что трубка установлена правильно, на ее санти­метровой шкале следует сделать отметку на уровне ноздрей или рта больного и за­тем регулярно проверять положение этой отметки. При первой оротрахеальной ин­тубации конец интубационной трубки должен находиться на расстоянии 21 см от зубов у женщин и 23 см у мужчин. Правильность положения трубки контролирует­ся аускультацией и регулярными рентгеновскими снимками. Особенно тщательным должен быть первый контроль положения интубационной трубки непосредственно после выполнения интубации.

Интубационная трубка оказывает травмирующее воздействие на дыхательные пути. Особенно восприимчивы к такому повреждению гортань и стенка трахеи, при­чем эти повреждения часто остаются нераспознанными вплоть до экстубации.

Смещение интубационной трубки

• -   случайная экстубация
• -   интубация пищевода
• -   интубация главного бронха

Травма дыхательных путей

• -   гортани
• -   трахеи

• Негерметичность манжеты
• Аспирация и пневмония
• Утрата функций верхних дыхательных путей
• Увеличение дыхательного сопротивления

Способы определения правильности положения интубационной трубки

Аускультация: чтобы отличить интубацию трахеи от интубации пищевода, следует вы­слушивать легкие и область эпигастрия; чтобы отличить интубацию трахеи от интубации главного бронха, следует выслушивать правую и левую стороны грудной клетки Осмотр: симметричные двусторонние экскурсии грудной клетки свидетельствуют в пользу эндотрахеальной интубации; появление во время выдоха влаги на внутрен­ней поверхности интубационной трубки также говорит об интубации трахеи Определение содержания С₂ в выдыхаемом газе: низкое парциальное давление СОг (< 5 мм рт. ст.) свидетельствует об интубации пищевода. Определение содержания С₂ в выдыхаемом газе можно осуществить с помощью недорогого детектора, а не дорогостоящего капнографа.

Бронхоскопия: позволяет визуально проконтролировать положение интубационной трубки. к бронхоскопии можно прибегнуть для введения трубки в случаях трудной инту­бации

Световой зонд: введение этого зонда с источником света до конца интубационной труб­ки позволяет определить ее положение. Появление светового пятна в области вырез­ки грудины говорит о правильном положении конца эндотрахеальной трубки

Детектор пищевода: устройство представляет собой сжимаемый баллон, который быстро саморасправляется, если его установить на трубку, введенную в трахею

Рентгенография грудной клетки: конец интубационной трубки должен находиться над кариной в середине трахеи, на уровне дуги аорты

С повреждениям гортани относят отек, паралич связок, отек надгортанника и обра-ювание гранулемы. К повреждениям трахеи относят стеноз трахеи, трахеомаляцию, I также образование трахеопищеводного свища и патологического сообщения меж-ty трахеей и безымянной артерией. Травматические повреждения трахеи обычно бы­вают обусловлены давлением, которое оказывает на слизистую оболочку трахеи ман-кета интубационной трубки. Частота этих поражений в настоящее время снизилась шагодаря применению манжет большого объема и низкого давления. Повреждения тенки трахеи можно избежать, если не перераздувать манжету, давление в которой ie должно превышать 25 мм рт. ст. С другой стороны, при снижении давления в ман-кете ниже 20 мм рт. ст. возрастает риск незаметной аспирации. Учитывая это, необ-юдимо регулярно контролировать давление в манжете, которое должно оставаться i пределах между 20 и 25 мм рт. ст.

В некоторых случаях возникает утечка газа в месте контакта манжеты со стенкой рахеи. Такое случается при разрыве манжеты, при повреждении ее магистрали или [лапана контрольного баллончика (рис. 31-1). Негерметичность манжеты обычцо [елает невозможной адекватную вентиляцию легких и требует замены трубки. Сме-а интубационной трубки у больных, находящихся в критическом состоянии, ojk тся, если применяется полужесткий проводник. Проводники, выпускаемые ппленно, обычно являются полыми, что позволяет проводить инсуффляцию рода во время замены интубационной трубки.

У интубированных больных часто развивается пневмония. По интубационн трубке вдыхаемый газ минует фильтрующие участки верхних дыхательных путе что позволяет контаминированным аэрозолям поступать непосредственно в ни ние отделы дыхательного тракта. В прошлом считали, что источниками заражен при заболевании пневмонией являются увлажнитель и контур респиратора. В тече­ние многих лет частая смена увлажнителей и контуров для профилактики госшй тальной нозокомиальной пневмонии была рутинной практикой. В настоящее вре­мя, однако, стало ясно, что контаминация контура происходит от больного, а не на­оборот. Тип увлажнителя (подогреваемый или неподогреваемый контур, активное или пассивное увлажнение) оказывает весьма малое влияние на заболеваемость пнев­монией интубированных больных. Более того, частота смены контуров респиратора также оказывает малое влияние на частоту развития пневмоний, и поэтому регуляр­ная смена контура не является необходимостью. Поскольку субклиническая микро-' аспирация секрета верхних дыхательных путей происходит у интубированных боль­ных довольно часто, то причиной пневмонии является именно она, а не заражение контура респиратора.

Эндотрахеальная трубка препятствует осуществлению нормальных функций го­лосовой щели. Так как пациент лишен возможности говорить, для общения с ним требуются большие усилия. Неучастие голосовой щели в дыхании может привести к уменьшению функциональной остаточной емкости. Хотя ПДКВ величиной 3— 5 см вод. ст. может быть полезно для поддержания нормальной величины функцио­нальной остаточной емкости у интубированного больного, нет никаких основания для употребления термина «физиологическое ПДКВ». Исключение из дыхания верх­них дыхательных путей может создать проблемы у больных с ХОБЛ, которые утра­чивают способность выдыхать воздух через сомкнутые губы.

Сопротивление потоку в эндотрахеальной трубке выше, чем в естественных дыха­тельных путях. Это особенно существенно при назотрахеальной интубации, так как в этом случае трубки длиннее, тоньше и имеют несколько изгибов, повторяющих кон­туры дыхательных путей. Поддержка вдохов невысоким давлением (5-10 см вод. ст.) может оказаться полезной для преодоления сопротивления эндотрахеальной труб­ки. Но при обычных размерах интубационных трубок у взрослых (например, при внутреннем диаметре 8 мм) и при минутном объеме вентиляции, допустимом для самостоятельного дыхания (< 12 л/мин), сопротивление эндотрахеальной трубки» как правило, не имеет клинического значения. Более того, сопротивление эндотра­хеальной трубки может оказаться таким же, как сопротивление верхних дыхатель­ных путей после экстубации. Тем не менее длительное самостоятельное дыхание через интубационную трубку нежелательно, и в таких случаях следует либо осуществлять поддержку вдохов невысоким давлением, либо снижать сопротивление, исполь­зуя интубационные трубки большого диаметра.

Осложнения экстубации

• -   Охриплость голоса
• -   Отек гортани
• -   Ларингоспазм
• -   Стридор
• -   Паралич голосовых связок
• -   Стеноз голосовой щели
• -   Образование гранулемы

Присутствие эндотрахеальной трубки препятствует полноценному очищени нижних дыхательных путей от секрета по нескольким причинам. Поскольку эндотрахеальная трубка блокирует голосовую щель, больной не может полноценно откашливаться. Кроме того, присутствие трубки в трахее подавляет активность муко цилиарного эпителия. Для очищения дыхательных путей от скопления секрета ег необходимо удалять катетером, а в ряде случаев, и через бронхоскоп. Так как эндотрахеальная трубка препятствует нормальному глотанию, секрет следует также уда лять из полости рта и из верхних дыхательных путей.

Добавить комментарий