Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


Обычно различают неотложные (ургентные, urgency) и критические (жизнеугрожающие, emergency) гипертонические кризы. Гипертонический криз как неотложное состояние — это внезапный резкий подъем АД, обычно диастолического, выше 120-130 мм рт. ст.; некоторые клиницисты добавля­ют: и/или систолического выше 220 мм рт. ст. Подъем систолического АД должен учитываться на основании знания предшествующих цифр, например прирост в течение нескольких дней со 160-170 до > 200 мм рт. ст. Скорость прироста АД более важна, чем абсолютные значения. Наиболее важно, что внезапный сильный подъем АД должен сопровождаться острым повреждени­ем или дисфункцией органа-мишени, представляющим немедленную угрозу работе сердечно-сосудистой системы и жизни больного.

При расслоении аорты и остром отеке легких необходимо снижать АД, если оно а 200/110 мм рт. ст. Причины развития гипертонических кризов приведены в табл. 8.10.

Критические состояния требуют снижения АД в течение несколь­ких минут с помощью внутривенного введения лекарственных средств. Не­обходимые препараты приведены в табл. 8.11. Поскольку такие состояния встречаются редко, а память может подвести читателя, я привел здесь вторую таблицу (табл. 8.12) с показаниями к применению отдельных препаратов.

При неотложных гипертонических ситуациях целью является немед­ленное, но небольшое снижение АД. У большинства больных необходимо снижение не более чем на 20% от исходного уровня или снижение диасто­лического АД до 110 мм рт. ст, но не менее чем до 100 мм рт. ст. в период от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от клинической

  • Отек соска зрительного нерва, но без наличия острого нарушения в других системах и органах.
  • Прогрессирующее, но не острое нарушение в органах-мишенях.
  • Гипертензию в рамках синдрома отмены. Например, после отмены метилдопы, клонидина или ДГП. При инсульте АД следует снижать только до 180/105 мм рт. ст.
  • Рефрактерная гипертензия: больным этой категории при диастоли­ческом АД >120 мм рт. ст. и отсутствии острых осложнений в пер­вую очередь следует назначить пероральную антигипертензивную терапию, а также седативные средства в комбинации с 40-80 мг фуросемида в/в. Это особенно необходимо при подозрении на пере­грузку объемом, часто наблюдающуюся при почечной недостаточ­ности.

Название препарата:  Нитропруссид натрия

Торговые наименования: Nipride

Дозирование

Вводится только внутривенно капельно. Не допускайте экстравазации. Оберните флакон с раствором в алюминиевую фольгу для защиты от света. Необходимо использовать раствор в течение 4 ч.

Один флакон содержит 50 мг нитропруссида натрия в 500 мл 5% глю­козы — 100 мкг/мл.

Доза/кг                                            мкгДкг х мин)           мл/(кг х   мин)

Средняя                                              3                                  0,03

Диапазон                                       0,25-10                   0,005-0,08

Доза для пациента массой 60 кг мкг/(60 кг х мин) мл/(60 кг х мин)

Средняя                                            180                          1,8

Диапазон                                        30-300                       0,30-3,0

Начинайте инфузию с низкой дозы [0,5 мкгДкг х мин)] и увеличивайте ее на 0,2 мкг/(кг х мин). Обычно каждые 5 мин должно достигаться необ­ходимое снижение АД. Средняя доза составляет 3 мкгДкг х мин) — от 0,5 до 8 мкгДкг х мин). Альтернативные дозировки с использованием меньшего объема приведены в табл. 11.5.

возникает практически мгновенно (в течение 0,5-2 мин) и заканчивается при остановке инфузии. Непродолжительное действие препарата обусловлено его быстрым превращением в тиоцианат. Ион железа в молекуле нитропруссида взаимодействует с сульфгидрильными группами эритроцитов с образованием иона цианида, который впоследствии метаболизируется в печени до тиоциана- та, который, в свою очередь, экскретируется почками.

Советы по применению, побочные эффекты и противопоказания Противопоказания

  • Печеночная недостаточность.
  • Компенсаторная гипертензия, как в случае артериовенозного шунта или коарктации аорты; при терапевтической коррекции гиповоле- мии или тяжелой анемии.
  • Патология обмена цианидов: атрофия зрительного нерва Лебера и табачная амблиопия.
  • Недостаточное питание, дефицит витамина В у2 игипотиреоз.
  • Тяжелая почечная недостаточность и нарушения кровообращения в головном мозге; у таких больных необходимо соблюдение осто­рожности.
  • Беременность.
  • Увеличение внутричерепного давления.

Отравления цианидами приводит к смертельным исходам. При заболе­ваниях печени повышается уровень цианидов с явлениями метаболического ацидоза, поэтому уровень цианидов необходимо измерять. При заболеваниях почек необходим мониторинг уровня тиоцианата, особенно при длительности лечения более двух дней. Случайное увеличение скорости инфузии, а также погрешности в мониторинге АД могут привести к гипотензии и шоку. Также могут появляться боль за грудиной и сердцебиение. Были зарегистрированы случаи метгемоглобинемии. Гидроксокобаламин снижает уровень цианидов и может быть использован для расширения границ безопасного применения. Может возникать гипертензия отмены.

Коррекция побочных эффектов

Для лечения острого отравления цианидами используются ингаляции амилнитрита и в/в введение натрия тиосульфата. Нитритные формы метгемоглобина соединяются с ионами цианида с образованием относительно не­токсичного цианметгемоглобина.

Название препарата: Фенолдопам

Торговые наименования: Corlopam

Доза:в/в капельно: вначале со скоростью 0,1 мкгДкг х мин), увеличивать до 0,05-0,1 мкгДкг х мин) с интервалом 15 мин, затем до 1-1,6 мкгДкг х мин)

 

Эффекты

Препарат начинает действовать в течение 5 мин, продолжительность действия — 30 мин. В отличие от дофамина, фенолдопам не обладает а- или p-адреномиметической активностью. Фенолдопам является перифериче­ским селективным антагонистом -рецепторов. Он вызывает расширение периферических артерий, а также выраженную вазодилатацию почечных, мезентериальных и коронарных сосудов.

Преимуществами перед нитропруссидом являются отсутствие выра­женной гипертензии отмены и усиление почечного кровотока, а также от­сутствие обкрадывания миокарда и интоксикации тиоцианатом и цианидом. В отличие от других дофаминергических агонистов, фенолдопам не проника­ет через гематоэнцефалический барьер.

Меры предосторожности. Фенолдопам содержит метабисульфит на­трия, который может вызывать аллергические реакции и провоцировать аст­матические приступы у сенсибилизированных больных. Не назначайте при глаукоме; препарат увеличивает внутриглазное давление. Также не назначай­те больным с ИБС, поскольку после приема возможно развитие выраженной тахикардии, ухудшающей течение острого коронарного синдрома. Эта тахи­кардия не поддается лечению (3-блокаторами. Препарат одобрен для коротко­го (< 48 ч) применения.

Название препарата: Лабеталол

Торговые наименования: Normodyne, Trandate

Форма выпуска: Ампулы 20 мл, 5 мг/мл

Доза: В/в струйно 20-80 мг каждые 10-15 мин;  в/в капельно: 0,5-2 мг/мин

Появление других препаратов привело к утрате значения гидралазина у больных с почечной недостаточностью и эклампсией.

Название препарата: Диазоксид

Торговые наименования: Hyperstat, Eudemine (UK)

Доза:  50-150 мг в/в струйно в неразбавленном виде

в течение 30 с в периферическую вену;

Диазоксид играет незначительную роль при лечении гипертонических кризов, сочетающихся с тяжелой дисфункцией почек. Назначается при не­доступности в/в капельного введения препаратов, указанных в табл. 8.8, или при невозможности постоянного мониторинга за состоянием больного. По­явление препаратов, перечисленных в табл. 8.8, привело к тому, что диазок­сид утратил свое значение в терапии гипертонических кризов.

Название препарата: Урадипил (Европа)

Доза: 12,5 мг в/в струйно, затем капельно 5-40 мг/ч

Урадипил является а-блокатором с серотонин-миметической активно­стью и играет некоторую роль у отдельных пациентов с гипертоническими кризами. Доза составляет 12,5-25 мг в/в струйно, а затем капельно со скоро­стью 5-40 мг/ч. Препарат не вызывает значительного увеличения ЧСС.

Начало действия — через 3-5 мин, длительность — 4-6 ч.'Побочные эффекты включают гипотензию, головную боль и головокружение. Препарат используется для комбинированной терапии злокачественной гипертензии, гипертонической энцефалопатии и эклампсии, а также, в отличие от фенол- допама и нитропруссида, он не вызывает тахикардии и обкрадывания мио­карда, поэтому может использоваться при ЛЖН.

Другие препараты Нимодипин показан при гипертонических кризах, сочетающихся с суб- арахноидальным кровоизлиянием.

Эналаприл рекомендован некоторыми специалистами при ЛЖН, но сле­дует избегать его назначения при остром ИМ, ишемии, реноваскулярной гипер­тензии и беременности. Начало действия препарата — через 20 мин, длитель­ность — 6 ч. Препарат может вызывать резкое падение АД. Для лечения ЛЖН предпочтение отдается нитроглицерину в/в. Дополнительные положительные эффекты оказывает комбинация с фуросемидом в/в и седативными препаратами.

АСС опубликовал предостережения, касающиеся применения а-блока- торов. Автор привел их во втором издании этой книги в 1988 г.

Название препарата:Празозин

Торговые наименования: Minipress, Hypovase (UK)

Форма выпуска: 1,2,5 мг                                        

Доза: Тест-доза 0,5 мг, затем 1-2 мг дважды в день; максимальная — 10 мг в день; подробнее см. в тексте

Дозирование

Отмените прием диуретиков за 24 ч до приема препарата. При легкой гипертензии начинайте с тест-дозы 0,5 мг на ночь. Если в течение 24 ч не от­мечаются синкопальные состояния и другие побочные эффекты, то назначай­те 1 мг дважды в день. Если доза превышает 6 мг, необходимо перейти на при­ем (3-блокатора и диуретика.

Меры предосторожности. В редких случаях после приема первой дозы регистрировались синкопальные состояния. Также отмечались постуральная гипотензия, головокружения, тахикардия и сердцебиение, редко стенокар­дия. Автор не рекомендует применение данного препарата.

Празозин может вызывать:

  • Увеличение ЧСС.
  • Увеличение силы и пиковой скорости сердечного выброса.
  • Увеличение уровня циркулирующего норадреналина.
  • Активацию ренин-ангиотензиновой системы.

Доксазозин, празозин, теразозин, гидралазин и вазодилататоры этого класса заметно не предотвращают и не снижают риск ГЛЖ, но обладают не­сколькими неблагоприятными эффектами на сердечно-сосудистую систему (см. табл. 8.8).

Название препарата:Теразозин

Торговые наименования: Hytrin

Форма выпуска: 1,2,5,10 мг

Доза: Отмените диуретики и назначьте 1 мг на ночь, при

необходимости в течение нескольких недель увеличивайте до 2 мг; поддерживающая доза — 2-5 мг в день

Главным преимуществом перед празозином является в 3-4 раза больший период полувыведения, позволяющий назначать прием один раз в день. Препарат широко применяется мужчинами с доброкачественной гипер­трофией предстательной железы. При комбинации с антагонистами кальция необходима осторожность.

Название препарата:  Фентоламин

Торговые наименования:  Rogitine

Форма выпуска: 10 мг/дл; ампулы 1 и 5 мл

Доза: В/в: 10-20 мкг/кг/мин; средняя доза — 5-10 мг в/в, при необходимости повторить.

В/в капельно: 5-60 мг в течение 10-30 мин 1-1 >  со скоростью 0,1-2 мг/мин

Фентоламин и феноксибензамин блокируют о^-адренорецепторы и в особенности о^-рецепторы. Препарат очень дорогой, действие его крат­ковременное, всего несколько минут. Таким образом, для контроля гиперто­нических кризов, в трм числе при феохромоцитоме, в большинстве случаев предпочтение отдается нитропруссиду.

 
 

Противопоказания

Не стоит использовать ингибиторы АПФ и блокаторы АТ в следующих клинических ситуациях:

  • Гипотензия: систолическое давление менее 95 мм рт. ст.
  • Выраженный стеноз аорты.
  • Тяжелая почечная недостаточность: креатинин сыворотки крови выше 2,3 мг/дл (203 мкмоль/л). Если применение ингибиторов АПФ необходимо, то следует изменить дозу и увеличить интервал между приемами.
  • Гиперкалиемия или одновременный прием калийсберегающих ди­уретиков и препаратов калия.
  • Выраженный стеноз почечной артерии или стеноз при единствен­ной почке.
  • Иммунологические нарушения, особенно сосудистые коллагено- зы и аутоиммунные заболевания. При необходимости назначения ингибиторов АПФ отмените препараты, влияющие на иммунный статус: стероиды, прокаинамид, гидралазин, пробенецид, токаинид, аллопуринол, ацебутолол, пиндолол и др.
  • Склонность к нейтропении и тромбоцитопении.
  • Выраженный стеноз сонной артерии.
  • Рестриктивная, обструктивная и гипертрофическая кардиомиопа- тия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, а также гипер- тензионная гипертрофическая кардиомиопатия пожилого возраста с нарушением расслабления желудочков /41/.
  • Беременность и кормление.

Препарат

Торговое

Доза3

Максимальная днев­

 

наименование

(мг)

ная дозаа (мг)

Беназеприл

Lotensin

5-30

30

Каптоприл

Capoten

25-100(2)

100

Цилазаприл

Inhibace, Vascase

1-5

5

Эналаприл

Vasotec, Innovace

5-20 (1-2)

30

Фозиноприл

Monopril

10-30(1-2)

30

Лизиноприл

Prinivil, Zestril

5-30(1)

30

Моэксиприл

Perdix

7,5-15(2)

15

Периндоприл

Престариум A

2,5-10

10

Хинаприл

Accupri, Accupro

5-40(1-2)

40

Рамиприл

Altace, Tritace

1,25-15(1)

15 - "

Трандолаприл

Mavik, Gopten

1-4(1)

4

а — см. в тексте: предложенные максимальные дозы несколько ниже, чем рекомен­дуемые производителем.

(1) — один раз в день; (2) — два раза в день.

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Таблица 8.9

Препарат

Торговое

Дозаа

Максимальная днев­

 

наименование

(мг)

ная дозаа (мг)

Кандесартан

Atacand, Amias

4-10

32

Лозартан

Cozaar

25-100(1,2)

100

Валсартан

Diovan

80-160(1)

160

Ирбесартан

Avapro, Aprovel

75-225 (1)

300

Телмисартан

Micardis

20-80(1)

80

Эпросартан

Teveten

300-400 (2)

800

& — см. в тексте: предлагаемые максимальные дозы несколько ниже, чем рекомен­дуемые производителем.

(1) — один раз в день; (2) — два раза в день.

Для пожилых больных, а также при наличии патологии печени и почек дозу следует снизить вдвое.

Название препарата:Метилдопа

Торговые наименования: Abdomet

Форма выпуска: 125,250,500 мг

Доза: 250 мг два раза в день, увеличивать в течение нескольких дней или недель до 250 мг три раза в день;

максимальная — 500 мг два или три раза в день.

Меры предосторожности. Не назначать препарат больным с актив­ными заболеваниями печени, депрессией и феохромоцитомой. Хорошо из­вестным осложнением после приема препарата является гемолитическая анемия, а также миокардиты, которые могут стать причиной смерти, что и было зарегистрировано /47/. Препарат сохраняет роль главным образом у беременных (см. главу 20), а также в отдельных случаях в качестве ком­бинированной терапии, когда другие препараты были неэффективны или противопоказаны.

  • Врач должен по возможности применять монотерапию при лечении легких форм ГБ. Если выбор препарата совершать с учетом возраста и этнической принадлежности больного, то примерно у 45% пациентов можно достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии.
  • Однако с помощью комбинации двух препаратов в низких дозах можно достичь целевого АД с меньшим риском развития побочных эффектов.
  • Целесообразно перед использованием комбинации препаратов на­значить пробные дозы каждого отдельного препарата.
  • Больной должен иметь четкое понимание проблем, связанных с ле­карственной терапией, для лучшего соблюдения рекомендаций вра­ча при изменении медикаментозного лечения.
  •  Врачу важно знать об эффективности, фармакологических и побоч­ных эффектах каждого отдельного антигипертензивного препарата, а также его стоимость и способность увеличивать продолжитель­ность жизни.

Рекомендации для больных без сопутствующих заболеваний

Легкие формы ГБ у молодых больных

Существуют весомые доказательства, полученные из РКИ, что европе­оиды и афроамериканцы отличаются по своему ответу на антигипертензив- ную терапию (рис. 8.2).

Рекомендации для пациентов европеоидной расы в возрасте младше 65 лет. В новом тысячелетии может показаться устаревшим рекомендовать назначение (3-блокаторов и диуретиков в качестве препаратов первой линии, но научные доказательства, собранные из РКИ /5/, снова подчеркивают их эффективность, безопасность и цену (рис. 8.2-8.5).

  • Мета-анализ, проведенный Staessen с соавт. /5/, и ALLHAT /2/ ука­зывают на тот факт, что новые препараты не являются более эффек­тивными, они не обладают новыми полезными свойствами и, что важно, антагонисты кальция значительно увеличивают риск разви­тия СН (рис. 8.4).
  • а-блокаторы увеличивают риск СН /2/ и обладают неблагопри­ятным действием на сердечно-сс§удистую систему. Поэтому они не играют роли в лечении гипертонической болезни, что и было под­черкнуто во втором издании этой книги в 1998 г. После получения результатов исследования ALLHAT /2/ в 2000 г. соответствующие предостережения были выпущены American College of Cardiology.
  • РКИ, проведенное Materson с коллегами /6/, и исследование HANE /7/ показывают, что назначение b-блокаторов эффективно у моло­дых пациентов европеоидной расы (рис. 8.2).
  • У них ингибиторы АПФ более эффективны, чем диуретики. Реко­мендации приведены в табл. 8.4.

Рекомендации для молодых темнокожих пациентов. Наиболее эф­фективны антагонисты кальция, далее следуют b-блокаторы. b-блокаторы можно использовать первоначально, поскольку они являются безопасными и недорогими препаратами, применимыми при сахарном диабете (см. обсу­ждение исследования UKPDS [Британская группа по проспективному изуче­нию сахарного диабета]

Начальные стадии гипертонической болезни у пожилых больных

Рекомендации для пациентовевропеоиднойрасымоложе65лет. Не существует доказательств эффективностиприменения антагонистов кальция у пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией. (3-блока- торы являются настолько же эффективными /6, 7/, более безопасными и на­много более дешевыми. (3-блокаторы безопасны для применения у больных в возрасте 65-79 лет, а безопасность и эффективность этих препаратов в от­ношении предотвращения СН и смертности была подтверждена в двух РКИ: CAPRICORN/8/и COPERNICUS/9/.

На основании известного мета-анализа Staessen с соавт. /5/ (рис. 8.2, 8.3) был сделан вывод: «Все антигипертензивные препараты имеют схожую долгосрочную эффективность и безопасность», но в той же статье было от­мечено, что новые препараты значительно увеличивают риск развития СН. СН является частой причиной госпитализаций и смертности. Для борьбы с «эпидемией» СН необходим эффективный контроль гипертензии. В иссле­довании INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) /10/ было показано, что достижение первичных конечных точек (СН и ИМ) от­мечалось статистически чаще в группе больных, получавших препарат Adalat XL. В исследовании PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival

Причины плохого лекарственного контроля артериального давления

  • Плохой комплаенс

Неправильный режим приёма, например 2 или 3 раза в день Невозможность приобрести препарат (финансовая)

Побочные эффекты препарата

  • Связанные с лекарством

Неверно подобранный препарат или комбинация

Взаимодействие с НПВС, назальными противоотечными средствами, кокаином

  • Перегрузка объемом Необходимость назначения диуретика t поступление Na+

Почечная недостаточность

  • Избыточный вес
  • Прием алкоголя >100 г/день
  • Реноваскулярная гипертензия
  • Другие причины вторичной гипертензии
  • Неправильно подобранный размер манжеты
  • Симптом «белого халата»
  • Псевдогипертензия

Аортальные и другие аневризмы. Показаны |3-блокаторы, так как они снижают скорость выброса и давление на стенки артерий. Таким образом, они способны предотвращать разрыв и рост аневризм /19/. Сахарный диабет 2-го типа без протеинурии. JNC рекомендует ди­уретики /20/. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lip­id-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) /21/ диуретики показали одинаковую эффективность с ингибиторами АПФ и анта­гонистами кальцйя в отношении снижения частоты сердечно-сосу­дистых осложнений*.

У больных с сахарным диабетом отмечается высокая частота разви­тия ИМ и внезапной смерти, поэтому показаны и ингибиторы АПФ, и (3-блокаторы. В исследовании UKPDS /22/ было показано, что при сахарном диабете 2-го типа эффективность терапии в отношении снижения риска сосудистых осложнений у (3-блокаторов и каптопри­ла одинаковая /16/. Важно, что контроль гликемии в обеих группах был идентичным (см. обсуждение UKPDS в главе 1).

Инсульт и транзиторная ишемическая атака. В острый период пре­жде всего необходимо снизить АД. Рекомендуется (3-блокатор, либо диуретик, либо их комбинация. В РКИ периндоприла у 18 из 6105 пациентов с инсультами и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе не было отмечено снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и инсультов, но комбинация с индапамидом сущест­венно снижала риск. В крупном сравнительном исследовании кап­топрила и диуретиков САРР (Captopril Prevention Project) в группе каптоприла было зарегистрировано увеличение числа летальных и нелетальных инсультов (р = 0,044) при отсутствии различий ка­сательно других осложнений. Более того, некоторым больным, по­лучающим каптоприл, для достижения целевого АД потребовалось добавление диуретиков к проводимой терапии.

Дислипидемия. В период 1988-2001 гг. до опубликования результа­тов исследования ALLHAT, которое показало, что а-блокатор док- сазозин увеличивает риск СН /2/, JNC рекомендовал сх-блокаторы без каких-либо альтернатив. Многие терапевты соглашались с этим заблуждением и следовали ему.

а-блокаторы способны увеличивать сердечно-сосудистую смер­тность и не обладают способностью предотвращать и снижать ГЛЖ.

Эти препараты были рекомендованы JNC, поскольку они не влияют на уровень липидов в крови, однако они имеют нежелательные сер­дечно-сосудистые эффекты и не увеличивают продолжительность жизни (табл. 8.6). Пациенты с дислипидемией находятся в группе риска развития осложнений ИБС.. Поскольку (3-блокаторы показа­ны JNC больным с риском осложнений ИБС, эти препараты и явля­ются логическим выбором в данной группе. Обсуждение влияния (3-блокаторов на липидный спектр смотри в главе 1. Если (3-блокато­ры противопоказаны, рекомендуются ингибиторы АПФ или низкие дозы диуретиков.

Застойная сердечная недостаточность I-II и III ФК. Диуретики плюс ингибиторы АПФ плюс (3-блокаторы. В такой комбинации (3-блокаторы показали, способность увеличивать продолжитель­ность жизни и снижать риск госпитализации /8,9/. Поэтому (3-бло­каторы показаны больным с дисфункцией ЛЖ, с фракцией выброса 25-45%.

Периоперационная гипертензия. (3-блокаторы рекомендованы JNC. Успешность в РКИ доказали атенолол /24/ и бисопролол.

Почечная недостаточность, за исключением реноваскулярной ги­пертензии, клиренс креатинина < 265 мкмоль/л, 3 мг/дл. Показан ингибитор АПФ плюс петлевой диуретик, но для достижения целе­вого АД бывает необходимо добавление (3-блокатора и антагониста кальция. См. ниже обсуждение метолазона.

ГЛЖ. Предпочтительны (3-блокаторы и/или ингибиторы АПФ. Избе­гайте применения а-блокаторов. Антагонисты кальция и а-блокаторы не показали способности уменьшать массу ЛЖ /25,26/.

Заболевания печени. Избегайте использования метилдопы и лабета- лола. Последний может вызывать некроз печени /27/. Депрессивные состояния. Рекомендуются диуретики и ингибиторы АПФ. При отсутствии сахарного диабета возможно применение ан­тагонистов кальция. (3-блокаторы способны уменьшать депрессию в меньшей степени, но при необходимости их применение возможно. Резерпин, метилдопа, клонидин и другие центральные а-агонисты противопоказаны.

Застойные отеки или варикозное расширение вен с отеком. Избегай­те применения антагонистов кальция, особенно ДГП.

Препарат                                      Без диуретиков                    В сочетании

Ацебутолол

300-400

400

Атенолол

50-100

25-50

Бисопролол^

5-10

5-106

Карведилол

12,5-50

12,5-50

Метопролол

100-300

100-200

Надолол

40-80

20-80

Пропранолол LA

120-240

120-160

Тимолол

10-20

5-15

  •  Ингибирования синтеза ренина, вследствие чего снижается уровень ангиотензина и альдостерона (см. главу 1).
  • Снижения активности сосудодвигательного центра.
  • Высвобождения норадреналина из симпатических нейронов.

Другие эффекты (3-блокаторов см. в главе 1.

Отдельные $-блокаторы

Название препарата:

Метопролола сукцинат

Торговые наименования:

Toprol XL

Форма выпуска:

50,100,200 мг

Доза:

50-200 мг один раз в день

 

Название препарата:

Метопролола тартрат

Торговые наименования:

Betaloc, Lopressor

Форма выпуска:

. 50,100,200 мг

Доза:

50-100 мг два раза в день


Иногда наблюдаются тахикардия, учащение стенокардии и провокация ИМ. Редко встречаются нейтропения и агранулоцитоз, возникающие преимуще­ственно у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, особенно иммунологического профиля, а также при нарушениях иммунного ответа, осо­бенно при сосудистых коллагенозах. Были зарегистрированы случаи развития почечной недостаточности у больных с выраженным стенозом почечной арте­рии /39, 40/. Среди редких осложнений отмечаются утомляемость, феномен Рейно, кашель и/или хрипы, миалгии, мышечные спазмы, потеря волос, отек лица, области рта и шеи по типу отека Квинке, импотенция и снижение либидо, пузырчатка, гепатиты и появление антинуклеарных антител.

Какой препарат больше всего подходит для лечения легкой гипер­тензии у молодых и пожилых пациентов разных рас? Процесс сни­жения АД антигипертензивными препаратами различается в раз­ных этнических и возрастных группах.

Какой препарат оптимален при наличии факторов риска, пораже­нии органов-мишеней и сопутствующих заболеваниях: ишемиче­ской болезни сердца (ИБС), сахарном диабете и гиперлипидемии? Эти три патологии значительно увеличивают риск сердечно-сосу­дистой смерти. Риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смер­тности определяется не только АД, но также наличием или отсутст­вием этих сопутствующих состояний, поражения органов-мишеней и факторов риска (табл. 8.1). Таким образом, для назначения антигипертензивной терапии необходима стратификация риска.

Автор критикует некоторые важные аспекты британских рекомен­даций и руководств JNC. Практикующие специалисты должны осознавать, что рекомендации комитета не всегда являются абсо­лютно точными. Результаты РКИ показывают, что руководства JNC и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лече­нию больных с изолированной систолической гипертензией и ар­териальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, ИБС и дислипидемией не отличаются логичностью.

  • распространенность высокого АД среди афроамериканцев являет­ся одной из самых больших в мире, а поражение органов-мишеней у таких больных возникает раньше, чем у белых.
  • Приблизительно у 95% населения гипертензия существует без какой-либо известной причины и именуется первичной (эссен- циальной) гипертензией, или гипертонической болезнью (ГБ). Оставшиеся 5% больных страдают вторичной артериальной ги­пертензией (табл. 8.3).
  • Для адекватной диагностики и наблюдения необходима надлежа­щая техника, измеряющая АД.

Нелекарственная терапия

У всех больных артериальной гипертензией (АГ) 1-й степени до на­значения лекарственной терапии должна обязательно использоваться не­лекарственная терапия. В нее входят диета с низким содержанием натрия, снижение избыточного веса, отказ от курения и алкоголя, устранение стрес­совых факторов и/или умение справляться с ними, восстановление сил, фи­зическая культура, а также диета, богатая калием. Нелекарственная терапия может давать адекватный контроль над гипертензией почти у 40% больных АГ 1-й степени или у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. Также часто бывает необходимо употребление в пищу не­насыщенных жиров ввиду сопутствующей гиперлипидемии, являющейся фактором риска.

Схема лабораторно-инструментального исследования

Полный клинический анализ крови.

Анализ крови на электролиты, мочевину, креатинин, СКФ и моче­вую кислоту.

Общий анализ мочи.

Анализ крови на холестерин, в том числе холестерин липопротеи- нов высокой и низкой плотности (ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП). Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография. Анализ крови и мочи на катехоламины при подозрении на феохро- моцитому.

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры