Как мы уже неоднократно подчеркивали, при беременности необходимо удерживать уровень глюкозы в плазме близким к норме, по возможности избегая гипогликемии. Наилучший режим инсулинотерапии — это тот, который точнее всего имитирует физиологические колебания уровня инсулина в крови. Если до беременности больная получала две и более инъекции инсулина в сутки, можно не менять режим инсулинотерапии при условии, что он позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в плазме — необходимое условие успешного исхода беременнрсти. Еще до зачатия врач совместно с больной должны подобрать режим инсулинотерапии, который позволит поддерживать желаемый уровень глюкозы в плазме в ранние сроки беременности. Цели инсулинотерапии на ранних сроках беременности представлены в табл. 11.7. Обратите внимание на то, что они ниже обычных, так как учитывают изменения углеводного обмена во время беременности, о которых говорилось выше. Выбирая режим иису-
Желаемые уровни глюкозы в крови при беременности, наступившей на фоне сахарного диабета
Время Уровень глюкозы,
ммоль/л
Натощак 3,3—5
Через I ч после еды 5,5—7,2
Через 2 ч после еды 5,0—6,7
Перед едой 3,3—5,9
2:00-6:00 3,8-6,7
линотерапии, руководствуются следующими соображениями. Предпочтительна комбинация инсулина средней длительности действия (например, инсулина NPH), обеспечивающего базальную потребность в инсулине, с инсулином короткого или сверхкороткого действия (лизпро-инсулином или аспарт-инеулином). Если вечерняя инъекция инсулина NPH делается перед ужином, попытка повысить его дозу для снижения уровня глюкозы в плазме натощак может привести к ночной гипогликемии, даже если больная перекусила перед сном. Это связано с тем, что пик действия инсулина средней длительности действия приходится на середину ночи. Риск ночной гипогликемии можно снизить, если вводить инсулин NPH позже — непосредственно перед отходом ко сну; при этом пик его действия смещается на утро. Чтобы обеспечить базальную потребность в инсулине в течение 24 ч, инсулин NPH можно назначать дважды в сутки.
Вечернюю дозу инсулина NPH подбирают, ориентируясь на уровень глюкозы в плазме натощак. Во II и в III триместрах обычно требуется постепенное увеличение дозы инсулина в связи с нарастающей ин-сулинорезистентностью (см. выше). При этом беременная должна общаться с врачом по крайней мере раз в неделю, чтобы тот мог оценить результаты самостоятельного определения уровня глюкозы в крови и скорректировать дозу инсулина. Для обеспечения базал ьной потребности в инсулине можно использовать инсулины длительного действия — инсулин ультраленте и гларгин-инсулин, которые вводят один раз в сутки (утром или перед сном). Риск ночной гипогликемии снижается, если вводить препарат утром. Гларгин-инсулин пока не разрешен к применению у беременных, однако недавние сравнительные исследования гларгин-инсулина и инсулина NPH, проведенные на животных, показали, что неблагоприятные исходы беременности (например, самопроизвольный аборт и внутриутробная гибель плода) обусловлены эпизодами гипогликемии и не зависят от препарата инсулина [70]. Для обеспечения пищевой потребности в инсулине перед основными приемами пищи назначают инсулин короткого или сверхкороткого действия. Такая схема ин-сулинотерапии не требует жесткого соблюдения режима дня и позволяет женщине есть и заниматься физическими упражнениями тогда, когда она захочет. Например, если она не успеет пообедать, ей не грозит гипогликемия, поскольку инсулин короткого или сверхкороткого действия, введенный перед завтраком, к обеду уже перестает действовать. Однако если утром она сделала инъекцию инсулина NPH, то он начнет действовать как раз к обеду и может вызвать гипогликемию, если вовремя не поесть. Если пропустить обед, вместо гипогликемии может развиться гипергликемия перед ужином, поскольку больная не только не поест, но и не сделает инъекцию инсулина короткого или сверхкороткого действия, а действие инъекции, сделанной за завтраком, уже закончится. Инъекции инсулина короткого или сверхкороткого действия перед каждым приемом пищи особенно удобны в I триместре, когда многие женщины не могут есть из-за тошноты и рвоты. Преимущество инсули-нов сверхкороткого действия заключается в том, что эффект их наступает быстро и длится не более 4 ч. Профиль их действия соответствует скорости всасывания углеводов, поэтому их можно вводить перед едой, во время еды и даже в течение 15 мин после нее, что позволяет больным чувствовать себя более свободно. В исследовании, в котором участвовали 33 беременные, получавшие лизпро-инсулин, и 27 беременных, получавших инсулин короткого действия, в первой группе родились 4 ребенка с пороками развития, а во второй группе только один [71]. Хотя авторы заявили, что риск пороков развития в группе, получавшей лизпро-инсулин, не был повышен, они заметили, что для точной оценки риска необходимо провести исследование «случай—контроль». Результаты других исследований, в которых изучались исходы беременности при сахарном диабете типа 1 и лечении лизпро-ин-сулином, сопоставимы с результатами других крупных исследований с участием беременных, страдающих этим заболеванием [72, 73]. Несмотря на то что многие беременные успешно применяют лизпро-ин-сулин, Американская диабетическая ассоциация рекомендует при беременности отдавать предпочтение человеческому инсулину короткого действия, поскольку препараты инсулина сверхкороткого действия не прошли должной проверки [74].
