Тактика инсулинотералии в раннем послеоперационном периоде зависит от режима инсулинотералии во время операции и от того, разрешено ли больному есть (по этому признаку мы произвольно разделили операции на малые и большие). Таким образом, получается 6 возможных ситуаций: 4 режима инсулинотералии во время операции (в/в введение инсулина, половина суточной дозы инсулина в виде инсулина средней длительности действия, обычная доза инсулина длительного действия или отмена инсулина и растворов глюкозы на время операции) у больных, которые могут есть и которым есть нельзя.
Легчавших инсулин в/в. Для этого спользуется та же самая методика, что и во время операции, с контролем уровня глюкозы в плазме каждые 2—4 ч, до тех пор, пока больной не начнет есть. Чтобы как можно меньше нарушать привычный режим инсулинотерапии, п/к введение инсулина следует начинать в те же часы, что и до операции, как правило, перед завтраком или перед ужином (или перед сном, для инсулина средней длительности действия или инсулина длительного действия). Если больной уже может обедать в день операции, в/в введение инсулина к обеду прекращают и делают перед едой п/к инъекцию инсулина короткого действия, действия которой должно хватить до ужина. Если не прекращать в/в введение инсулина, то в следующие 2 ч после приема пищи скорость введения инсулина должна быть увеличена, чтобы предотвратить гипергликемию после еды. Если после операции больной ест меньше, чем обычно, то, возможно, придется уменьшить привычные для него дозы инсулина короткого и сверхкороткого действия, а иногда их, наоборот, приходится увеличивать, чтобы справиться с гипергликемией, обусловленной стрессом и болью. Такие же изменения в дозах инсулина возможны и у больных, перенесших малые операции с использованием других режимов инсулинотерапии. Единственное исключение из этих правил: нельзя менять вечернюю дозу инсулина средней длительности действия или инсулина длительного действия у больных, которые получили обычную утреннюю дозу инсулина (хотя и с небольшой задержкой) после малой операции.
После малых операций, если утром введена половина суточной дозы инсулина в виде инсулина средней длительности действия или обычная доза инсулина длительного действия, в/в введение глюкозы прекращают, как только больной начинает есть. Если первым приемом пищи будет обед, то больному нужно ввести инсулин короткого или сверхкороткого действия, чтобы контролировать уровень глюкозы в плазме до ужина. Если больной пропустил обед, то каждые 4 ч ему вводят инсулин ороткого или сверхкороткого действия и родолжают в/в инфузию глюкозы до ина. В обоих случаях необходимо опреть уровень глюкозы в плазме, как только больного переведут в послеоперационную палату, поскольку при этом режиме инсулинотерапии сразу же после операции уровень глюкозы увеличивается, а в/в инфузия глюкозы, как правило, продолжается [99]. Эти факторы нужно принимать во внимание при расчете дозы инсулина короткого или сверхкороткого действия. Большие дозы инсулина средней длительности действия, введенные утром перед операцией, практически не играют роли в послеоперационном периоде у больных, которым в/в вводят растворы глюкозы. У больных, перенесших большие операции, принципы лечения те же самые: в зависимости от уровня глюкозы в плазме каждые 4 ч до наступления вечера п/к вводят инсулин короткого действия. Лечение больных, которые не могут есть долгое время, обсуждается ниже.
Больные, которым во время малых операций не вводили ни инсулин, ни глюкозу, делятся на две категории. Если операция короткая (меньше двух часов) и общей анестезии не требуется, после операции больному можно ввести его обычную дозу инсулина, однако это возможно лишь в том случае, если вскоре после операции больной сможет поесть. Дальнейший прием пищи и введение инсулина в этот день переносятся на более позднее время, чтобы не нарушать обычный режим. Эта схема инсулинотерапии хорошо подходит больным, которым выполняют малые операции в амбулаторных условиях, особенно больным сахарным диабетом типа 2. Важно, чтобы у больных сахарным диабетом типа 1 задержка с введением инсулина не превышала нескольких часов, потому что, когда закончится действие введенного накануне вечером инсулина, у них могут развиться гипергликемия и кетоацидоз. Если больной не сможет есть до вечера (независимо от того, где он будет находиться — дома иди в стационаре), то каждые 3—4 ч ему нужно вводить инсулин короткого или сверхкороткого действия, чтобы контролировать уровень глюкозы в плазме до ужина. Госпитализированным больным для уменьшения риска гипогликемии лучше продолжить в/в введение растворов глюкозы. Если после операции больной отправляется домой, врач должен убедиться, что он или члены его семьи могут контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости корректировать дозу инсулина.
Многие больные, перенесшие большие операции, особенно операции на брюшной полости, подолгу бывают не в состоянии есть. Чтобы не допустить развития кетоацидоза при голодании, необходимо в/в вводить по меньшей мере 100 г глюкозы в сутки (то есть 2 л 5% раствора). Важно, чтобы врач, назначающий инсулинотерапию, оставил рекомендации и по введению растворов глюкозы или использованию других источников углеводов. Существует опасность, что скорость введения глюкозы будет снижена или что ее введение будет приостановлено уже после того, как инсулин будет введен в дозе, рассчитанной на прежнюю скорость введения глюкозы. Чтобы не допустить этого, может потребоваться установка дополнительного венозного доступа, но безопасность больного превыше связанных с этим рисков и неудобств.
В послеоперационном периоде важно обеспечить постоянную концентрацию инсулина в крови, поскольку скорость инфу-зии глюкозы постоянна. Этого удается достичь, применяя любой из четырех режимов инсулинотерапии. В/в введение инсулина и глюкозы с контролем уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра и коррекцией дозы каждые 2—3 ч — наиболее трудоемкий метод, однако он обеспечивает самый стабильный уровень глюкозы в плазме (табл. 9.6). Второй режим заключается в п/к введении инсулина короткого или сверхкороткого действия каждые 4—6 ч в зависимости от уровня глюкозы в плазме. Можно также вводить инсулин средней длительности действия каждые 12 ч, при необходимости добавляя к нему инсулин короткого или сверхкороткого действия. Этот режим не требует частого контроля уровня глюкозы в плазме с помощью глюкометра или экспресс-лаборатории, поскольку уровень глюкозы в плазме, определенный перед введением инсулина средней длительности действия, отражает эффективность предыдущей инъекции, сделанной 12 ч назад. До тех пор пока больной продолжает получать глюкозу с постоянной скоростью (в/в или через назогастральный зонд), гипергликемию необходимо купировать сразу же, вводя дополнительное количество инсулина. Так, при уровне глюкозы в плазме
8,3—13,9 ммоль/л вводят 2—4 ед инсулина, 14—19,4 ммоль/л — 6—8 ед, а выше 19,4 ммоль/л — 8—10 ед. Те же соображения справедливы и для более простого режима, когда в 22:00 больному вводят инсулин длительного действия, а затем каждые 4—6 ч вводят инсулин короткого или сверхкороткого действия.
Как правило, у худых больных терапию начинают с 10 ед инсулина средней длительности действия каждые 12 ч, а у больных с ожирением (то есть у тех, чей вес составляет более 120% от идеального) — с 16 ед каждые 12 ч. Эта начальная доза может быть изменена в зависимости от чувствительности больного к инсулину, о которой можно судить по его обычной дозе. Если уровень глюкозы в плазме превышает 10 ммоль/л, каждую дозу инсулина средней длительности действия увеличивают на 4—6 ед. Если уровень глюкозы в плазме выше 8,3 ммоль/л, к лечению добавляют инсулин короткого или сверхкороткого действия. Начальная доза инсулина длительного действия (гларгин-инсулина) у худых больных составляет 15 ед, а у больных с ожирением — 20 ед; инсулин короткого или сверхкороткого действия вводят каждые 4—6 ч. Когда больной начнет есть, можно увеличить утреннюю дозу инсулина средней длительности действия. Как только больной перестает нуждаться во в/в введении глюкозы ночью (что, как правило, связано со значительным увеличением количества съедаемой пищи), часть вечерней дозы инсулина средней длительности действия можно перенести на утро или уменьшить дозу инсулина длительного действия. Таким образом, переход от полного парентерального питания к полному энте-ральному питанию можно осуществлять мягко, не вызывая значительных колебаний уровня глюкозы в плазме. Приведенный ниже клинический случай иллюстрирует этот режим.
В отношении больных, которые не нуждаются в инсулинотерапии, тактика иная. Больных сахарным диабетом, не получающих никаких сахаропонижающих средств, ведут так же, как и больных без сахарного диабета. Однако у них нужно контролировать уровень глюкозы в плазме, поскольку стресс и боль могут привести к гипергликемии. Хотя повышение уровня глюкозы в плазме, как правило, носит преходящий характер, в случае стойкого повышения уровня глюкозы в плазме более 11 ммоль/л больному вводят небольшие дозы инсулина NPH. Утром в день операции отменяют препараты сульфанилмоче-вины и производные тиазолидиндиона. Метформин отменяют за 48 ч до операции, а ингибиторы а-глюкозидазы и ме-глитиниды — тогда же, когда больному запрещают есть. После малых операций больной может возобновить прием перораль-ных сахаропонижающих средств, как только начнет есть. Большие операции часто сопровождаются значительным повышением уровня глюкозы в плазме у больных, которые до операции получали i^оральные сахаропонижающие средства, поэтому утром перед операцией больным назначают инсулин NPH: худым — 10 ед, а больным с ожирением — 16 ед. Наблюдение за больными построено на тех же принципах, что и наблюдение за больными, нуждающимися в инсулинотерапии. Когда больной начинает есть, инсулин постепенно отменяют и возобновляют прием перорал ьных сахаропонижающих средств. Из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ возобновление приема метформина и ингибиторов а-глюкозидаз после длительного перерыва (неделя и более) иногда приходится начинать с малых доз. В этом случае уровень глюкозы в плазме у больного будет непостоянным. Если больной выздоравливает без осложнений и функция почек не нарушена, прием метформина лучше возобновить. Прием производных тиазолидиндиона возобновляют в отсутствие нарушений функции печени, как только больной начинает самостоятельно есть. С этого же момента возобновляют прием стимуляторов секреции инсулина, как длинного, так и короткого действия.
