Некоторые больные в течение беременности пользуются носимым дозатором инсулина. Хотя имеются данные, что носимые дозаторы инсулина можно применять при беременности [75], при их использовании нужно чаще обычного измерять уровень глюкозы в крови и следить за состоянием дозатора, чтобы не допустить развития диабетического кетоацидоза. Во избежание диабетического кетоацидоза больные, использующие данный вид инсулинотерапии, должны четко знать, что делать при повышении уровня глюкозы в крови или тревожных сигналах прибора (сменить катетер или батарейку, заполнить резервуар с инсулином, увеличить скорость инфузии или перейти на инъекции с помощью шприца). По-видимому, носимые дозаторы инсулина эффективны и безопасны не только у беременных с сахарным диабетом типа 1, но и при диабете беременных и сахарном диабете типа 2 [76].
Лучше всего, если беременная будет определять уровень глюкозы в крови 8 раз в сутки [77]: перед каждым приемом пищи и через 1—2 ч после него, а также перед закуской на ночь. Кроме того, во II и в III триместрах, когда доза инсулина повышается, и при подозрении на ночную гипогликемию бывает нужно дополнительное из-мерение в середине ночи. Корректировать дозу инсулина, основываясь на результатах самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови, не всегда легко: одна и та же инъекция инсулина короткого или сверхкороткого действия влияет на уровень глюкозы в крови не только после еды, но и перед следующим приемом пищи, а результаты определения уровня глюкозы в крови в это время могут диктовать диаметрально противоположные действия.
Если больная пользуется инсулином короткого действия, то можно изменять не только дозу инсулина, но и время его вв дения. Обычно инсулин короткого действия вводят за полчаса до еды, так ка он начинает действовать в среднем чер 30 мин после инъекции. Изменение это интервала часто используется в схемах ин тенсивной инсулинотерапии, что помога ет добиваться нормализации уровня глю козы в крови. Например, при гипергликемии, выявляемой перед едой, можно вве сти инсулин короткого действия более че за 30 мин до еды; при этом уровень глюкозы успеет снизиться, прежде чем больная начнет есть, и его подъем после еды будет не таким высоким. В таком случае к следующему приему пиши эффект инсулина короткого действия почти закончится, что может пойти больной на пользу, если в это время уровень глюкозы в плазме у нее бывает ниже целевого. И наоборот, если перед едой уровень глюкозы в плазме слиш ком низкий, то прием пищи сразу после инъекции предотвращает дальнейшее падение концентрации глюкозы и возможную гипогликемию. При этом действие инсулина продлится до следующего приема пищи, что выгодно, если в это время накануне наблюдалась гипергликемия. При использовании инсулинов сверхкороткого действия потребности в такого рода изменениях режима инъекций не возникает в связи с быстрым началом (15—20 мин) и более короткой продолжительностью действия (3—4 ч).
Корректировать дозу инсулина, пожалуй, проще, чем подбирать промежуток времени между инъекцией и приемом пищи. Однако если изменение дозы инсулина в попытке решить одну проблему (например, устранить гипергликемию после приема пищи) приводит к появлению другой (например, к чрезмерному снижению уровня глюкозы в плазме перед следующим приемом пищи) или, скажем, уровень глюкозы в плазме перед едой требует увеличить, а после еды — наоборот, уменьшить дозу инсулина (табл. 11.8), изменение промежутка времени между инъекциями и приемом пищи может оказаться полезным.
Для I триместра характерны выраженные колебания уровня глюкозы в плазме. У многих женщин учащаются приступы гипогликемии, особенно ночные. Потребность в инсулине к концу I триместра обычно снижается. К 18—24-й неделе беременности развивается выраженная инсулино-резистентность, и потребность в инсулине начинает постепенно повышаться. Если врач знает об этой особенности, ему будет нетрудно обеспечить нормальный уровень глюкозы в плазме во II и в III триместрах. В результате суточная доза инсулина к концу беременности может оказаться вдвое выше, чем была до зачатия. Примерно к 36-й неделе рост плаценты прекращается, и продукция контринсулярных гормонов устанавливается на постоянном уроине, при этом потребность в инсулине почти не увеличивается» а может даже уменьшиться. Следовательно, снижение потребности в инсулине в конце беременности не обязательно свидетельствует о (|>е го плацентарной недостаточности.
Если до беременности инсулинотерапия не проводилась, расчет доз инсулина производят следующим образом. Расчетная суточная доза инсулина в 1 триместре составляет 0,5 ед/кг, во II триместре — примерно до 0.75 ед/кг. а в III триместре — до 1 ед/кг. Если планируется назначить беременной две инъекции инсулина в сутки, то разумно вводить две трети суточной дозы инсулина утром и одну треть — вечером. При этом инсулин средней длительности действия обычно составляет две трети утренней дозы и половину вечерней. Однако можно применять и другие схемы и нсул и ноте pan и и; выбор их зависит от образа жизни беременной, колебаний уровня глюкозы в плазме и используемых препаратов инсулина.
Если в течение 3 сут уровень глюкозы, определяемый в разное время, не выходит за пределы нормы, коррекции дозы инсулина не требуется. Если при анализе записей в дневнике самоконтроля больной за 3 сут не удается понять закономерность, по которой изменяется уровень глюкозы в плазме, следует просмотреть дневник за неделю. Если как минимум четыре результата из семи, зарегистрированных в одно и то же время суток, не соответствуют целевым, проводится соответствующая коррекция инсулинотерапии. Если больная заинтересована в поддержании нормального уровня глюкозы в плазме, ее можно обучить самостоятельно изменять дозы инсулина, используя правило трех дней. Принципы интенсивной инсулинотерапии у беременных те же, что и у других больных сахарным диабетом.
В целом гипергликемия несет больше неблагоприятных последствий для беременной и особенно для плода, чем гипогликемия. В нескольких клинических исследованиях не было установлено связи между гипогликемией у матери и развитием диабетической фетопатии. Однако исследования на животных четко показали, что гипогликемия в период органогенеза может привести к врожденным порокам (78). Даже если у человека подобной закономерности не существует, во время беременности все равно следует избегать гипогликемии, поскольку она опасна для матери.
