Иследования метаболизма во время родов у женщин, не страдающих сахарным абетом, показали, что метаболизм глюкозы у роженицы ускоряется в четыре раза, а уровень инсулина в плазме при этом меняется незначительно [134]. Это означает, что глюкоза в родах утилизируется в основном при сокращениях миометрия и, возможно, скелетных мышц, причем эта утилизация не зависит от инсулина. Эти данные согласуются с результатами, полученными при родоразрешении женщин, больных сахарным диабетом типа 1, с использованием искусственной поджелудочной железы, которая поддерживает уровень глюкозы в плазме в заданных пределах путем введения инсулина и глюкозы. Во время родов введения инсулина ни разу не понадобилось, в то время как потребность в глюкозе была относительно стабильна и для женщины весом 60 кг составила 2,6 мг/кг/мин, или около 10 г/ч .
На основании этих данных мы предлагаем следующий подход к ведению родов у женщин, забеременевших на фоне сахарного диабета типа 1; основу этого подхода заложили Йованович и Петерсон [135]. Если планируется родовозбуждение, то начинать его нужно утром. Накануне вечером беременной вводится обычная доза инсулина NPH, а утром в день родов инсулин не вводят. Необходимо поддерживать уровень глюкозы в плазме 3,8—5,5 ммоль/л. Большинство родильных отделений оснащены гл юкометрами и имеют возможность определять уровень глюкозы в крови ежечасно. При родовозбуждении до начала родовой деятельности проводят в/в инфузию 0,9% NaCl, а при концентрации глюкозы менее 3,8 ммоль/л — инфузию 5% глюкозы со скоростью 100 мл/ч до тех пор, пока концентрация глюкозы не достигнет целевых значений.
Если исходная концентрация глюкозы составляет 5,5—8,3 ммоль/л, то проводят инфузию инсулина со скоростью 1 ед/ч. При исходной концентрации глюкозы, превышающей 8,3 ммоль/л, скорость инфузии инсулина составляет 2 ед/ч. В случаях, когда через 2 ч после начала введения инсулина концентрация глюкозы остается выше 5,5 ммоль/л, скорость инфузии инсулина увеличивают на 0,5 ед/ч каждые 2 ч, пока уровень глюкозы не станет менее 5,5 ммоль/л, после чего введение инсулина прекращают. После начала родовой деятельности переходят на инфузию 5% глюкозы со скоростью 200 мл/ч (или 10% глюкозы со скоростью 100 мл/ч). Если уровень глюкозы в родах падает ниже 3,3 ммоль/л, в следующий час скорость введения глюкозы удваивается. Обычно во время родов введения инсулина не требуется, однако при необходимости проводят его инфузию с указанной выше скоростью в зависимости от уровня глюкозы в крови. При самопроизвольных родах придерживаются аналогичной тактики.
Женщинам с диабетом беременных и сахарным диабетом типа 2 введение инсулина в родах не требуется. Если планируется ро-довозбуждение, то накануне вечером вводят обычную дозу инсулина NPH, а утром в день родов п/к инсулин не вводят. Если во время родов уровень глюкозы в крови остается в пределах 3,8—5,5 ммоль/л, проводят инфузию глюкозы и инсулина по описанным выше принципам. При плановом кесаревом сечении инсулинотерапия проводится так же, как и при любой другой большой операции (см. гл. 9).
