Инсулинотерапия и контроль уровня глюкозы в крови беременных

Необходимость в инсулинотерапии возни­кает в 20—25% случаев диабета беремен­ных. Прежде чем назначить женщине с диа­бетом беременных инсулин, врач должен ответить на несколько вопросов: 1) что го­ворит о том, что женщине нужна инсули­нотерапия; 2) как часто и когда именно женщина должна будет измерять уровень глюкозы в крови и 3) каким должен быть уровень глюкозы в крови на фоне лечения. При нормальной беременности уровень глюкозы в плазме натощак колеблется ме­жду 3,1 и 3,8 ммоль/л, а через 1 ч после еды не превышает 6,6 ммоль/л. Содержание НЬА_|С при беременности снижается до 3,8— 4,5% (если для применяемого метода из­мерения HbA_k установлены границы нор­мы 4,3—6,1%). Пониженное содер­жание НЬА,_С во время беременности обу­словлено не только более низким уровнем глюкозы в плазме, но и ускоренным раз­рушением эритроцитов.

Единого мнения о том, при каком уров­не глюкозы следует начинать инсулино­терапию, не существует. Чтобы контро­лировать эффективность лечения, жен­щину следует научить самостоятельно из­мерять уровень глюкозы в крови и вести дневник самоконтроля. Мы считаем, что инсулинотерапию нужно назначать, ес­ли, несмотря на строгое соблюдение дие­ты, уровень глюкозы в плазме натощак на протяжении 2 нед несколько раз оказыва­ется выше 5 ммоль/л, а через 1 ч после еды — выше 6,6 ммоль/л. По мнению Американской диабетической ассоциа­ции, инсулинотерапию нужно начинать, если уровень глюкозы в плазме натощак превышает 5,3 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи — 7,7 ммоль/л, а через 2 ч — 6,6 ммоль/л. Когда луч-Таблица Критерии начала инсули­нотерапии при диабете беременных, пред­ложенные Американской диабетической ассоциацией.

Нет единого мнения о том, при каких уровнях глюко­зы в плазме следует начинать инсулинотерапию. Более того, раньше рекомендации основывались на показа­ниях глюкометров, измеряющих концентрацию глюко­зы в капиллярной крови. Сегодня многие гл юкометры выдают результат в виде концентрации глюкозы в плаз­ме, и результаты при этом оказываются несколько вы­ше. Очень важно учитывать динамику изменений уров­ня глюкозы — если в течение недели уровни глюкозы после еды и натощак продолжают повышаться, нужно начинать инсулинотерапию.

При коррекции доз инсулина лучше ори­ентироваться на уровни глюкозы не нато­щак, а после еды: такой подход способству­ет значимому снижению содержания НЬА,_С, частоты макросомии плода и связанной с ней частоты кесарева сечения вследствие клинически узкого таза, а также гипогли­кемии у новорожденных.

Мы считаем, что вероятность успеш­ного исхода беременности, осложненной диабетом беременных, будет максималь­ной, если женщина сможет самостоятель­но определять уровень глюкозы в крови натощак и после каждого приема пиши. Если уровень глюкозы в плазме натощак составляет 6,7 ммоль/л и выше, инсулиио-терапию начинают незамедлительно. Воз­можен и другой подход — не позднее чем в течение 3 сут организовать консультацию диетолога и порекомендовать женщине са­мостоятельно измерять уровень глюкозы в крови натощак и через 1 — 2 ч после каждо­го приема пищи. И нсул инотерап и ю назна­чают, если в течение 1—2 нед как мини­мум четыре дня из семи уровень глюкозы натощак превышает 5 ммоль/л либо уров­ни глюкозы в крови после еды оказывают­ся выше 6,7 ммоль/л. Можно проводить ин сули нотерап и ю по схеме двукратных сочетайных инъекций либо назначить пе­ред каждым приемом пищи инсулин ко­роткого или сверхкороткого действия, а на ночь — инсулин NPH (см. гл. 5). Следует обсудить с женщиной достоинства и не­достатки обеих схем и нсул и ноте pan и и и дать ей самой выбрать ту, что для нее удоб­нее. Дозы и время введения инсулина под­бираются индивидуально. Коррекция доз инсулина проводится по схеме, представ­ленной в табл. 11.11, и в соответствии с принципами, изложенными выше для са­харного диабета типа 1. Учитывая, что жен­щины с диабетом беременных, как пра­вило, имеют больший вес, чем женщины с сахарным диабетом типа 1, им могут по­требоваться более высокие дозы инсули­на. В течение первой недели для подбора доз инсулина необходимо, чтобы больная связывалась с врачом или другим членом диабетологической бригады ежедневно или по крайней мере через день, а потом им бу-достаточно общаться один- два раза в еделю. Цель лечения — удерживать уровень глюкозы в плазме максималь­но близкой к норме (ниже 5,5 ммоль/л натощак и 6,7 ммоль/л после еды). В про­тивоположность женщинам, больным са­харным диабетом типа 1, у которых по­требность в инсулине к концу беременно­сти нередко падает, при диабете беремен­ных она продолжает нарастать до самых родов.

Пероральные сахаропонижающие средства Назначать пероральные сахаропонижаю­щие средства беременным не рекоменду­ется, хотя в исследовании Кутзе и Джексо­на [122] не было обнаружено побочного действия этих средств на плод при назна­чении по поводу диабета беременных. Гли-бенкламид не проникает через плаценту; его применение у беременных было изуче­но Лангером и соавт. [123]. В их рандоми­зированном открытом клиническом ис­пытании не было выявлено различии в ис­ходах беременности у женщин, получав­ших инсулинотерапию, и у женщин, полу­чавших глибенкламид. У всех участниц ис­пытания начало медикаментозного лече­ния приходилось на II—III триместры.

В другом исследовании Глюк и соавт. изучали безопасность применения мет-форм и на для профилактики диабета бере­менных у женщин с синдромом поликис-тозных яичников [124]. Диабет беремен­ных развился у 1 из 33 (3%) участниц, по­лучавших метформин к моменту зачатия, и у 14 из 60 (23%) участниц, не получавших метформина. И тем не менее ФДА пока не одобрило использование пероральных сахаропонижающих средств при диабете бе­ременных.

Добавить комментарий