Инсулинорезистентность играет важную роль в патогенезе дислипопротеидемии при сахарном диабете и метаболическом синдроме [52]. Влияние инсулинорезистентности на жировой обмен отражено на рис. 8.4. Основной итог инсулинорезистентности — усиление расщепления триглицеридов. В результате в крови возрастает количество свободных жирных кислот; они поступают в печень, где стимулируют синтез ЛПОНП. В плазме ЛПОНП обмениваются эфирами холестерина и тригли-церидами (через белок — переносчик эфиров холестерина) с ЛПВП и ЛПНП, что способствует снижению уровней ЛПНП и ЛПВП. Однако при инсулинорезистентности эти богатые триглицеридами ЛПНП подвергаются липолизу и становятся более мелкими и плотными.
Лекарственные средства, уменьшающие инсулинорезистентность, не только снижают уровень глюкозы в плазме, но и улучшают липидный профиль при сахарном диабете и метаболическом синдроме. Из табл. 8.3 видно, что производные тиазоли-диндиона можно использовать как дополнительное средство при гипертриглице-ридемии и снижении уровня ЛПВП. Точный механизм гиполипидемического действия этих препаратов неизвестен; вероятно, оно обусловлено их влиянием на инсу-линорезистентность и метаболизм свободных жирных кислот. И пиоглитазон, и росиглитазон повышают уровень ЛПВП как при монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. Однако их влияние на уровень триглицеридов различно. Прием пиоглитазона приводит к стойкому снижению уровня триглицеридов, в то время как росиглитазон, по-видимому, не влияет на этот показатель или может оказывать на него различное действие: в одних исследованиях уровень триглицеридов при приеме роси-глитазона снижался, а в других — повышался. Росиглитазон может значительно повышать уровень ЛПНП, а пиоглитазон, судя по всему, не влияет на этот показатель. Важно, что оба препарата снижают количество мелких плотных ЛПНП. Хотя производные тиазолидиндиона не считаются основными препаратами для лечения дислипопротеидемии, их можно использовать при низком уровне ЛПВП и гипертриглицеридемии как альтернативное средство. Например, больным, принимающим ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, в подобной ситуации лучше дополнительно назначить не производные фиброевой кислоты, а пиоглитазон или росиглитазон. Это не только улучшит липидный профиль, но и уменьшит инсулинорезистентность и снизит уровень глюкозы в плазме.
Итак, многим больным сахарным диабетом или метаболическим синдромом необходимо назначение гиполипидемических средств. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы показаны при значительном повышении уровня ЛПНП, а также при налички-сердечно-сосудистых заболеваний независимо от уровня ЛПНП. Производные фиброевой кислоты следует назначать при свод жении уровня ЛПВП и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях. Кроме того, они служат препаратами выбора при значительной гипертриглицеридемии. Никотиновая кислота и производные тиазолидиндиона — это альтернативный вариант при низком уровне ЛПВП, особенно на фоне инсулинорезистентности или при противопоказаниях к производным фиброевой кислоты.
