Как мы уже неоднократно подчеркивали, до зачатия и на протяжении беременности чрезвычайно важно поддерживать нормальный уровень глюкозы в плазме. Но помимо этого женщине, страдающей сахарным диабетом и планирующей беременность, совершенно необходимо честно рассказать о течении осложнений заболевания во время беременности и после нее. Как уже упоминалось, беременность может способствовать прогрессированию диабетической ретинопатии, возможно, в результате быстрого снижения уровня глюкозы в плазме у больных, у которых до беременности наблюдалась стойкая гипергликемия [39,40]. По другой теории, ухудшение обусловлено повышением уровней различных факторов роста в крови беременной. Скорость прогрессирования ретинопатии зависит от многих факторов, в том числе от тяжести ретинопатии до зачатия, длительности сахарного диабета, выраженности метаболических нарушений до беременности и наличия артериальной гипертонии [41]. По разным данным, частота возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности колеблется от 10 до 70% [42]. Если ретинопатия непролиферативная, после родов сетчатка обычно возвращается к исходному состоянию [20]. Лазерная коагуляция сетчатки по поводу пролифера-тивной диабетической ретинопатии или отека желтого пятна, проведенная до зачатия или во время беременности, приостанавливает ухудшение зрения [20], поэтому чрезвычайно важно, чтобы офтальмолог осмотрел больную, как только выяснится, что она беременна, и периодически повторял обследование во время беременности.
Ситуация с диабетической нефропати-ей аналогична ситуации с ретинопатией. В большинстве случаев беременность не провоцирует прогрессирования почечной патологии, особенно если функция почек на момент зачатия не нарушена. К счастью, явная протеинурия (макроальбуминурия, выявляемая с помощью обычных тест-полосок) обнаруживается менее чем у 5% беременных, страдающих сахарным диабетом. Поскольку даже при нормально протекающей беременности экскреция белка возрастает на 50—100% и может достигать 200 мг/сут [44], диагностика диабетической нефропатии во время беременности весьма затруднительна. При умеренном повышении экскреции белка (до 190—500 мг/сут) распространенность преэклампсии столь же высока, как и при более выраженной протеинурии.
озможно, у некоторых женщин с такой кскрецией белка имеется латентная диабетическая нефропатия. Ретроспективный анализ 44 беременностей у 26 женщин, перенесших трансплантацию почки, показал, что 32 из них закончились рождением живого ребенка и 12 — мертворождением или самопроизвольным абортом; среди родившихся живыми процент недоношенных и маловесных детей был значимо выше, чем в группе контроля; впоследствии все дети росли и развивались нормально [46].
У большинства женщин с сохранной функцией почек экскреция белка возрастает во время беременности и возвращается к исходному уровню после родов [20, 47]. Артериальная гипертония зачастую представляет гораздо большую проблему, поскольку может привести к преэклампсии и многоводию; чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо приложить все усилия к тому, чтобы поддерживать АД как можно ближе к норме. Наступление беременности на фоне азотемии (которая практически всегда сопровождается артериальной гипертонией) чревато прогрессирующим и иногда необратимым снижением функции почек [20]. Ингибиторы АПФ, традиционно применяемые для лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом (гл. 7), противопоказаны беременным из-за риска мало-водия, врожденных пороков и повреждения почек плода [20]. К счастью, случаи, когда в I триместре беременные по невнимательности продолжали прием ингибиторов АПФ, обычно заканчиваются благополучно [20].
Наличие диабетической нейропатии не оказывает существенного влияния на исход беременности. Однако у женщин с диабетическим парезом желудка может развиться неукротимая рвота, приводящая к метаболическим нарушениям и истощению.
Макроангиопатические осложнения сахарного диабета сами по себе не представляют опасности для плода, но могут привести к смерти беременной [48]. Поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти тщательное кардиологическое обследование. Изредка поражение сосудов сердца оказывается настолько тяжелым, что требует проведения коронарного шунтирования по жизненным показаниям
