Классификация сахарного диабета у беременных
Классификация сахарного диабета у беременных женщин, в основу которой легли продолжительность и тяжесть течения (табл. 11.4), была предложена Присцил-лой Уайт [49], родоначальником диабето-логического направления в акушерстве, которая 50 лет проработала в клинике Датологического центра Джослина в Бос-&не. Ее классификация изначально создавалась в целях оценки риска для плода и определения тактики ведения беременности и родов, в том числе сроков родоразрешения. Для этих целей классификация использовалась недолго, поскольку прогноз для плода при сахарном диабете у матери значительно улучшился и критерии, предложенные Уайт, больше не годятся для его оценки. Сейчас общепризнано, что главный прогностический критерий исхода беременности — качество компенсации сахарного диабета, а также наличие или отсутствие артериальной гипертонии и нарушений функции почек во время беременности и до зачатия.
Неметаболические нарушения
На ранних сроках беременности нередко наблюдаются тошнота и рвота, обусловленные изменениями гормонального фона. Обычно они выражены слабо, но изредка развивается неукротимая рвота. Неукротимая рвота беременных может привести к выраженным метаболическим и водно-электролитным нарушениям даже у здоровой женщины, а при наличии сахарного диабета, особенно осложненного автономной нейропатией и диабетическим гастропарезом, последствия ее могут оказаться катастрофическими [50]. Потеря веса и кетонемия часто служат показаниями к госпитализации и инфузионной терапии. Изредка больные сахарным диабетом беременные вообще оказываются не в состоянии есть, и им приходится вводить питательную смесь через зонд в двенадцатиперстную кишку. Если и это не помогает, прибегают к парентеральному питанию через центральный венозный катетер, чтобы обеспечить плод питательными веществами, необходимыми для его роста и развития.
Раньше у женщин с декомпенсирован-ным сахарным диабетом довольно часто (в 15—30% случаев) наблюдалось клинически явное многоводие [51]. Диагноз ставился на основании чрезвычайно быстрого увеличения окружности живота за счет избытка околоплодных вод. Иногда это сопровождалось одышкой или преждевременными родами из-за перерастяжения матки. При УЗИ диагноз «многоводие» ставится в том случае, если индекс объема околоплодных вод превышает 20 см, однако в большинстве случаев выявленное таким образом многоводие клинически не значимо.
Попытки выяснить этиологию много-водия у женщин, больных сахарным диабетом, в отсутствие пороков развития плода, таких как дефекты нервной трубки или трахеопищеводный свищ, потерпели неудачу. Концентрации различных веществ в околоплодных водах при многоводии не выше, чем в норме. Теория, согласно которой многоводие является следствием глю-козурии у плода, приводящей к осмотическому диурезу, не получила подтверждения при сравнении диуреза плода, рассчи-нного по изменению объема мочевого узыря, определенного при УЗИ, у беременных с сахарным диабетом, при наличии многоводия и в его отсутствие.
Хотя многоводие часто сопровождается гипергликемией у матери и макросомией плода, причинно-следственная связь между ними не выяснена.
Абдоминальный амниоцентез дает при тяжелом многоводии лишь кратковременный эффект, так как количество околоплодных вод вскоре вновь увеличивается. Эффективность лечения многоводия ин-дометацином (способствующим уменьшению диуреза плода и количества околоплодных вод) у женщин, больных сахарным диабетом, не изучалась.
По некоторым данным, даже в отсутствие многоводия частота преждевременных родов в группе женщин, больных сахарным диабетом, повышена, но причины этого неясны [51]. По данным различных исследований, посвященных течению беременности при сахарном диабете, частота преждевременных родов и назначения то-колитической терапии колеблется от 5 до 30%; такой разброс обусловлен отсутствием единых диагностических критериев [53]. О преждевременном начале родовой деятельности можно говорить при сглаживании и укорочении шейки матки с раскрытием или без него в сочетании со схватками, которых женщина может почти не ощущать. Риск преждевременных родов велик, если схватки возникают чаще 5 раз в час, длина канала шейки матки составляет менее 3 см, внутренний зев раскрыт, а в отделяемом из канала шейки матки обнаруживают фибронектин плода; возможно, что последний признак обусловлен воспалительными изменениями плодных оболочек.
