При диабете беременных в целом применимы те же принципы диетотерапии, что и при беременности, наступившей на фоне сахарного диабета, однако по некоторым вопросам сохраняются разногласия. Они касаются соотношения углеводов и жиров, распределения калорийности рациона в течение дня и использования низкокалорийных диет при ожирении. Особенности диеты при диабете беременных диктуются тем, что у многих из этих женщин имеется избыточный вес, иногда значительный, а также тем, что диетотерапия в этой ситуации — основной способ нормализации углеводного обмена, и к назначению инсулина прибегают только тогда, когда она неэффективна. Поскольку инсулинотсраиия требует от беременной существенных изменений образа жизни, питание при диабете беременных стремятся подобрать так, чтобы инсулин не потребовался.
Определяя соотношение жиров и углеводов в рационе женщины с диабетом беременных, врач сталкивается с теми же сложностями, что и при сахарном диабете типа 2. Известно, что чем больше углеводов содержится в пище, тем выше будет подъем уровня глюкозы в плазме после ее приема* Было доказано, что эта закономерность действует и при диабете беременных [107]. Для того чтобы уровень глюкозы в плазме через час после еды не превышал 7,7 ммоль/л, содержание углеводов в пище должно составлять не более 50%, а если нужно, чтобы уровень глюкозы в плазме не превышал 6,6 ммоль/л, то содержание углеводов ограничивают до 40% и менее.
Это правило особенно важно соблюдать за завтраком, когда инсулино-резистентность максимальна [107]. С другой стороны, поскольку жиры более чем вдвое калорийнее углеводов, то чем жирнее пища, тем меньшая ее порция необходима для получения нужного количества калорий. В результате женщина может постоянно испытывать голод, а недостаточное потребление углеводов чревато развитием кетоацидоза. Кроме того, жирная пища способствует увеличению веса, а многие женщины с диабетом беременных, как мы уже говорили, и без того страдают ожирением. По различным рекомендациям, содержание углеводов в диете женщин, страдающих диабетом беременных, должно составлять менее 40% [108], от 40 до 50% [109], до 55% [ПО]. Соответственно, рекомендуемое содержание жиров колеблется от 20 до 40%.
Второй вопрос, по которому имеются разногласия, касается распределения энергетической ценности рациона в течение дня [109]. Многие специалисты советуют женщинам с диабетом беременных дробное питание с тремя основными и тремя дополнительными приемами пищи, так как это дает возможность уменьшить количество углеводов в одной порции и тем самым уменьшить подъем уровня глюкозы в плазме после еды. Другие специалисты полагают, что женщинам с ожирением и диабетом беременных для нормализации уровня глюкозы в плазме и уменьшения прибавки в весе лучше ограничиться тремя основными приемами пищи и закуской перед сном (для снижения продукции кетоновых тел ночью). При ожирении женщинам часто советуют не перекусывать между приемами пищи, чтобы избежать подъемов уровня глюкозы в плазме [108]. Для предотвращения гипергликемии в течение дня завтрак должен быть легким (около 10% общей калорийности рациона).
Третье разногласие касается безопасности низкокалорийных диет. Уменьшение калорийности рациона может быть полезным для матери, учитывая ее избыточный вес, и в то же время неблагоприятно сказаться на развитии плода в результате сниженного поступления питательных веществ через плаценту или развития кетоацидоза при голодании. Показано, что уменьшение калорийности рациона на 50% при ожирении и диабете беременных приводит к кетонемии и кетонурии, а уменьшение калорийности на 33% таких последствий не имеет [111]. В одном клиническом исследовании частота макросомии у детей, рожденных женщинами с диабетом беременных, у которых калорийность рациона была на 30% меньше, чем до зачатия, оказалась примерно такой же, как у детей здоровых женщин [112]. Более того, у всех детей участниц исследования в при рождении был выше 10-го проценти-ля, несмотря на то что средняя прибавка в весе женщин после 28-й недели беременности составила всего 1,7 кг. Следовательно, у женщин с индексом массы тела более 30 кг/м2, по-видимому, можно без опаски снижать суточную калорийность рациона на 30—33% по сравнению с калорийностью до зачатия.
Поскольку ни один из подходов к диетотерапии не имеет явных преимуществ перед другими, при планировании питания женщин с диабетом беременных мы придерживаемся следующих принципов. Если вес женщины до зачатия составлял 80— 120% желаемого, суточная калорийность ее рациона должна составлять 30 ккал/кг ее фактического веса; если вес до зачатия был 120—150% желаемого, калорийность уменьшают до 24 ккал/кг, а если более 150% желаемого — до 12 ккал/кг. На углеводы должно приходиться 35—45%, на жиры - - 30—40%, а на белки — 20—25% энергетической ценности рациона. Среди жиров должны преобладать моно- и полиненасыщенные. Энергетическая ценность рациона распределяется между тремя основными и тремя дополнительными приемами пищи. Содержание углеводов в рационе изменяют в зависимости от результатов самостоятельного определения уровня глюкозы в крови; часто такой подход позволяет избежать инсулинотерапии. При соблюдении перечисленных рекомендаций примерно в 75% случаев удается поддерживать уровень глюкозы в плазме в желаемых пределах [109, 113]. При менее жестком ограничении углеводов примерно половине женщин приходится назначать инсулин [114]. Показано, что содержание углеводов в диете не более 35—46% общей калорийности способствует снижению уровня глюкозы в плазме матери и улучшению исходов беременности как для женщины, так и для ребенка [115]. В отсутствие ожирения ориентировочная калорийность рациона в I триместре составляет 32 ккал/кг идеального веса, а во II и в III триместрах ее увеличивают до 36—38 ккал/кг идеального веса. При ожирении на протяжении всей беременности калорийность рациона должна составлять 25 ккал/кг идеального веса. В целом, сколько бы ни весила женщина, во II и в III триместрах калорийность ее рациона должна быть не менее 1800 ккал/сут.
