Сразу после родов потребность в инсулине резко снижается. Одна из очевидных причин этого — уменьшение инсулиноре-зистентности в результате резкого падения уровня контринсулярных гормонов после рождения последа. Однако возможно, что это не единственная причина, поскольку потребность в инсулине в раннем послеродовом периоде падает настолько, что оказывается намного ниже, чем до беременности. Некоторым женщинам инсулин бывает вообще не нужен в течение нескольких суток. Можно предложить две теории, объясняющие этот феномен. Первая из них заключается в том, что часть инсулина, вводимого в III триместре, оказывается связанной с антителами к инсулину, а после родов образующиеся иммунные комплексы разрушаются, что приводит к выбросу инсулина. Однако в последние годы в клинической практике применяются человеческий и очищенный свиной инсулины, иммуногенность которых низка, так что приведенное объяснение теряет смысл. Вторая теория гласит, что плацентарный лактоген, обладающий СТГ-по-добным действием, подавляет продукцию СТГ, и после родов она восстанавливается не сразу. Поскольку СТГ — мощный контринсулярный гормон, при снижении его уровня в плазме чувствительность к инсулину резко повышается (такая картина наблюдалась раньше у больных сахарным диабетом типа 1 после гипофизэктомии, проведенной для лечения пролифератив-ной диабетической ретинопатии). Эта теория представляется более правдоподобной, однако все равно не ясно, можно ли объяснить только ею сохранение нормального уровня глюкозы в плазме в раннем послеродовом периоде в отсутствие инсули-нотерапии у некоторых женщин, больных сахарным диабетом типа 1.
Возможно, не стоит слишком усердствовать в попытках нормализовать уровень глюкозы в плазме в первые дни после родов, так как ранний послеродовой период знаменуется множеством перемен: как уже было упомянуто, чувствительность к инсулину повышается, а если женщина кормит грудью, то ей приходится изменить свой рацион и распорядок дня. При родах через естественные родовые пути можно вернуться к прежнему режиму инсулино-терапии, как только женщина начнет есть; дозы инсулина подбирают в зависимости от уровня глюкозы в крови, который изме ряют перед каждым приемом пищи и пе ред сном. В связи с повышенной чувствительностью к инсулину, часто наблюдаемой в первые 1—2 нед после родов, начальная доза инсулина должна составлять 50—75% дозы, вводимой до беременности. Со временем потребность в инсулине постепенно повышается, и его дозу приходится увеличивать по мере повышения уровня глюкозы в плазме. Важно отметить, что многие матери кормят детей грудью и редко кому, имея грудного ребенка, удается хотя бы приблизительно соблюдать режим питания и высыпаться по ночам. Все это значительно осложняет лечение сахарного диабета, и поэтому не стоит стараться поддерживать уровень глюкозы в плазме в таких же жестких рамках, как при беременности и во время подготовки к зачатию, поскольку это чревато гипогликемией.
После кесарева сечения инсулинотерапию проводят по тем же принципам, что и после других больших операций (см. гл. 9), до тех пор пока женщине не разрешат есть. При подборе доз инсулина необходимо помнить о возросшей чувствительности к нему в раннем послеродовом периоде.
Следует рассказать женщине о преимуществах грудного вскармливания и о том, что сахарный диабет ему не препятствует. Калорийность рациона кормящей матери должна быть увеличена на 500 ккал/сут на каждого ребенка [139]. У кормящих матерей может изменяться потребность в инсулине; кроме того, далеко не всем женщинам удается регулярно измерять уровень глюкозы в крови. Нередко при этом учащаются эпизоды гипогликемии, обычно по ночам и примерно через час после кормления. Для профилактики ночных гипогликемии периодически измеряют уровень глюкозы в крови в 2:00—3:00 и уменьшают вечернюю дозу инсулина средней длительности действия, а гипогликемии после кормления можно избежать, если перекусить, прежде чем прикладывать ребенка к груди.
