Больные сахарным диабетом с ожирением

Ремиссия сахарного диабета типа 1 («медовый месяц»)

Вскоре после начала сахарного диабета типа 1 примерно у 20% больных, даже если у них был тяжелый диабетический кетоа-цидоз, отмечается временная ремиссия заболевания — так называемый «медовый месяц». В это время секреция инсулина частично восстанавливается [66]. Степень ремиссии различна: от умеренного сниже­ния потребности в инсулине до нормаль­ного уровня глюкозы в плазме без инсули­нотералии. Ремиссия длится недолго: от нескольких недель до нескольких месяцев, и лишь в единичных случаях она продол­жается несколько лет. Показано, что, хотя рано начатая и более интенсивная инсули­нотерапия способствует наступлению ре­миссии и увеличивает ее продолжитель­ность, рано или поздно ремиссия неизбеж­но заканчивается. Об этом нужно помнить, чтобы, с одной стороны, вовремя повысить дозы инсулина, а с другой — чтобы не вну­шать больному несбыточные надежды на то, что сахарный диабет «прошел».

Поскольку у таких больных снижение ве­са — одна из целей лечения, врач должен поощрять стремление больного похудеть, а при необходимости направить его к дие­тологу или включить в программу сниже­ния веса. Исследование «Программа про­филактики сахарного диабета» показало, что снижение веса приводит к нормализа­ции уровня глюкозы в плазме у лиц из груп­пы риска сахарного диабета типа 2 [60]. В этом исследовании снижения веса доби­вались с помощью низкокалорийной дие­ты с ограничением жиров в сочетании с физическими нагрузками. Дальнейшие ре­комендации по поддержанию достигнуто­го веса, сбалансированной низкокалорий­ной диете и физическим нагрузкам можно найти в «Национальном регистре по поху­данию» — это регистр больных с ожирени­ем, которые смогли похудеть не менее чем на 15 кг и поддерживать достигнутый вес в течение года [67]. Анализ более чем 3000 случаев, содержащихся в регистре, показало, что большинство похудавших и не на­бравших прежний вес продолжали при­держиваться низкокалорийной диеты с низким содержанием жиров, но без стро­гих ограничений в видах продуктов и ста­рались больше двигаться, расходуя на фи­зические нагрузки более 2500 ккал в не­делю (что приблизительно соответствует ходьбе на 4—6 км в день).

Показано ли больным с сахарным диа­бетом медикаментозное лечение ожире­ния — не ясно. В настоящее время у боль­ных сахарным диабетом применяют два препарата: орлистат, снижающий всасы-вам ис жиров, и сибутрамин, ингибитор об­ратного захвата норадрсниина, серотони-на и дофамина. Оба препарата дали до­вольно скромные результаты у больных сахарным диабетом [68, 69). Лечение ор-листатом приводит к небольшому сниже­нию содержания, но, поскольку это действие выражено слабо. Американская диабетическая ассоциация рекомендует применять этот препарат лишь у больных с индексом массы тела более 27 кг/м² [70]. Больным с ожирением, но без сахарного диабета, артериальной гипертонии и дис­липопротеидемии сибутрамин рекомен­дуют назначать при индексе массы тела более 30 кг/м¹. Вероятно, именно этот пре­парат лучше других подходит для ком­плексной терапии ожирения.

Лечение ожирения у больных сахарным диабетом — задача непростая. Известно, что если больному удается похудеть, то поддерживать нормальный уровень глю­козы в плазме становится гораздо проще. Как у больного, так и у врача возникает вопрос: могут ли при ожирении помочь хирургические методы лечения и оправ­дывает ли цель подобные средства? Врач, даже если он работает в большом городе, крайне редко имеет дело с больными, про­шедшими хирургическое лечение ожире­ния, поэтому ему трудно составить свое мнение о плюсах и минусах этих методов. У больных сахарным диабетом изучались два типа операций: гастрошунтирование и вертикальная гастропласти ка. В одном ис­следовании медиана снижения веса через 3 года после вертикальной гастропластики составила 32 кг [71 ]. В другом крупном ис­следовании больным проводили гастро­шунтирование, и потеря веса через 3 года тавила в среднем 45 кг. Эти цифры производят сильное впечатление на вра­чей, которые пытаются помочь больным похудеть. Смертность при этих операциях достигает 1—2%. Среди осложнений отме­чаются сохраняющаяся длительное время рвота, авитаминозы, понос и несостоя­тельность швов. Американская диабети­ческая ассоциация рекомендовала прове­дение сравнительных испытаний медика­ментозных и хирургических методов ожи­рения. Рекомендовать больному хирурги­ческое лечение ожирения — непростое ре­шение для врача, особенно если больной во многом доверяет его советам. Амери­канская диабетическая ассоциация реко­мендует хирургическое лечение ожирения только больным с индексом массы тела более 35 кг/м³

Добавить комментарий