Любое инфекционное заболевание по ряду неизвестных причин нарушает действие инсулина, что, как правило, быстро приводит к значительному повышению уровня глюкозы в плазме. При возникновении сопутствующих заболеваний больной сахарным диабетом должен связаться с врачом или диабетологической бригадой. У больных сахарным диабетом легче развивается обезвоживание, и поэтому они чаще нуждаются в госпитализации [1]. Поскольку больные едят меньше, то зачастую они уменьшают дозы инсулина или вовсе пропускают инъекции, что при сахарном диабете типа 1 совершенно недопустимо. Они должны обязательно получать обычные дозы инсулина, а нередко приходится даже увеличивать дозы. Больные могут получать обычную инсулинотерапию и при необходимости делать дополнительные инъекции (табл. 9.4). Одна из возможных схем терапии: вводить дополнительный инсулин при уровне глюкозы в плазме выше 16,7 ммоль/л. Больной должен определять уровень глюкозы в крови перед каждым приемом пищи. Если этот уровень превышает 16,7 ммоль/л, то дополнительно вводят 4 ед инсулина короткого или сверхкороткого действия (если больной худой) либо 8 ед (если у больного имеется ожирение). Больные сахарным диабетом типа 1 должны контролировать уровень кетоновых тел в моче. Если при уровне глюкозы в плазме выше 16,7 ммоль/л у больного имеется умеренная или выраженная кетонурия, то доза инсулина должна быть увеличена еще на 4 ед. Чтобы убедиться в действенности этих мер, нужно контролировать уровень глюкозы в плазме каждые 3—4 ч. Больным с желудочно-кишечными нарушениями (тошнотой и рвотой), вызванными вирусным гастроэнтеритом или диабетическим кетоацидозом, необходимо обильное питье. Если эти тошнота и рвота настолько выражены, что больной не в состоянии пить, его госпитализируют и начинают инфузионную терапию. Это еще раз подчеркивает, что при сопутствующих заболеваниях нужно часто определять уровни глюкозы в плазме и кетоновых тел в моче, чтобы вовремя принять меры и избежать госпитализации.
Больным, получающим многократные инъекции инсулина и изменяющим дозу инсулина перед приемом пищи в зависимости от количества углеводов, которые они собираются съесть, и уровня глюкозы в кро-g, также нужно изменять расчет дозы ин-лина во время сопутствующих заболеваний. Например, если на каждые 2,8 ммоль/л глюкозы в крови свыше 5,6 ммоль/л больной обычно увеличивает дозу инсулина на 1 ед, то во время болезни дозу инсулина нужно удвоить и вводить 1 ед на каждые 1,4 ммоль/л глюкозы в крови сверх желаемого уровня. Вместо этого можно рекомендовать больному во время сопутствующих заболеваний просто удваивать дозу инсулина, которая используется для коррекции при повышенном уровне глюкозы в плазме. Иногда необходимо увеличить дозу инсулина средней длительности действия. Кроме того, нужно напомнить больному о том, что после выздоровления и исчезновения инсулинорезистентности дозу инсулина необходимо уменьшить.
Вышеописанные подходы к коррекции доз инсулина можно применять не только при инфекционных заболеваниях, но и при других состояниях, приводящих к декомпенсации сахарного диабета (травмах, эмоциональном перенапряжении). При сопутствующих заболеваниях особенно важен тесный контакт врача и больного. Большинства госпитализаций удается избежать, если правильное лечение начато своевременно и проводится планомерно.
Больные сахарным диабетом типа 2 переносят сопутствующие заболевания легче, чем больные сахарным диабетом типа 1. У них нет склонности к кетоацидозу. Нарастание уровня глюкозы в плазме может потребовать усиления терапии, но госпитализация в большинстве случаев не нужна. Поскольку эти эпизоды проходят самостоятельно, больные, находящиеся только на диетотерапии или на диетотерапии в комбинации с пероральными сахаропонижающими средствами, как правило, не нуждаются в коррекции терапии. В случае если симптомы сахарного диабета становятся очень выраженными, то дозу производных сульфанилмочевины можно временно увеличить. Теоретически можно было бы рекомендовать временно увеличивать дозы метформина или акарбозы, но из-за выраженных побочных эффектов со стороны ЖКТ это вряд ли осуществимо. Тяжелые инфекции требуют отмены метформина и назначения инсулинотера-пии. Однако польза от кратковременного назначения перорал ьных сахаропонижающих средств (если больной ранее их не получал) или инсулина не настолько велика, чтобы перевесить побочные эффекты от такого лечения и связанные с ним неудобства. Более того, при сахарном диабете типа 2 снижение потребления пищи при сопутствующих заболеваниях нередко позволяет справиться с вызванной ими декомпенсацией сахарного диабета.
Кроме коррекции инсулинотерапии, при сопутствующих инфекционных заболеваниях следует учитывать и другие факторы: потребление углеводов и возмещение потерь воды, натрия и калия при тошноте, рвоте или выраженной полиурии. Поскольку немалая доля больных сахарным диабетом получает инсулинотерапию, важно, чтобы с пищей в их организм поступало достаточно углеводов. Подробную информацию о продуктах — источниках лег* коусвояемых углеводов — можно найти в других главах нашей книги. Некоторые больные не знают, какая пища им необходима, или не в состоянии есть ее из-за тошноты и рвоты. Такие больные должны выбрать подходящие для себя молочные продукты и блюда из теста, круп, фруктов и овощей с помощью таблиц замены хлебных единиц. Жидкая, протертая и мягкая пища усваивается легче, а 6—8 маленьких порций в день съесть проще, чем 3—4 больших. Хорошим источником углеводов служат прохладительные напитки (кроме тех, что на сахарозаменителях) и фруктовые соки.
При потерях жидкости через почки или ЖКТ из организма выводится натрий. Чтобы не допустить снижения ОЦК, для ре-гидратации используют жидкости с высокой концентрацией натрия. Если больной получает достаточно жидкости и инсулина, госпитализации не требуется. Если из-за тошноты и рвоты пероральная ре-гидратация невозможна, то больного госпитализируют. Много натрия содержится в бульонах (около 40 ммоль в 1 чашке) и томатном соке (около 20 ммоль в 1 чашке), а также в консервированных супах, соленом печенье и готовых пудингах с заварным кремом. Кроме того, можно подсаливать другие соки. В прохладительных напитках натрия мало.
Калием богаты сок чернослива, апельсиновый и томатный соки (1 чашка каждого из этих соков содержит около 15 ммоль калия). Умеренное количество калия содержится в молоке, грейпфрутовом и анана-овом соках (1 чашка содержит около 10 ммоль калия). В яблочном, виноградном и клюквенном соках калия мало (1 чашка содержит 5 ммоль калия). В крупном банане содержится около 10 ммоль калия.
