У больных, получающих инсулинотерапию, труднее всего устранить гипергликемию натощак, хотя благодаря появлению инсулинов длительного действия, у которых пики активности отсутствуют (таких как гларгин-инсулин), справляться с ней стало проще. В отсутствие явных причин для гипергликемии утром натощак (таких как слишком плотная закуска перед сном) у нее может быть три объяснения: недостаточный эффект инсулина, рассветная гипергликемия и синдром Сомоджи.
В первом случае из-за недостаточной дозы действие инсулина заканчивается слишком рано. Причина рассветной гипергликемии — снижение чувствительности к инсулину в ранние утренние часы (4:00— 8:00), связанное с выбросом СТГ во время сна [54, 55]. СТГ стимулирует липолиз, из-за чего в течение последующих нескольких часов усиливается выделение свободных жирных кислот из жировой ткани, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня глюкозы в плазме в утренние часы, вероятно, за счет стимуляции глюк о-неогенеза [56]. Синдром Сомоджи — это рикошетная гипергликемия, обусловленная выбросом контринсулярных гормонов в ответ на нераспознанную ночную гипогликемию [55]. Большое количество исследований, посвященных этой проблеме, показало следующее. Во-первых, нераспознанные ночные гипогликемии у больных, получающих инсулинотерапию, встречаются часто, особенно у больных сахарным диабетом типа 1 [53, 57—59]. Во-вторых, эти гипогликемии редко вызывают рикошетную гипергликемию натощак [57—59]. В-третьих, хотя рассветная гипергликемия действительно встречается у некоторых больных, ее распространенность и выраженность подвержены значительным колебаниям [58]. Таким образом, синдром Сомоджи редко является причиной гипергликемии натощак, ее основная причина — недостаточные доза и длительность действия инсулина [53,55]. Нетнеобходи-мости различать рассветную гипергликемию и недостаточную дозу инсулина, поскольку в обоих случаях требуется увеличение дозы инсулина на ночь.
Если требуется значительное увеличение дозы инсулина, больному рекомендуют проконтролировать уровень глюкозы в крови в 2:00— 3:00, чтобы убедиться в отсутствии ночной гипогликемии. Если же уровень глюкозы в крови в это время низкий, то, чтобы справиться с гипергликемией утром натощак и уменьшить риск ночной гипогликемии, имеет смысл перенести время инъекции инсулина средней длительности действия на более позднее время (перед отходом ко сну) или назначить больному инсулин длительного действия (например, гларгин-инсулин). В качестве альтернативы возможно использование носимого дозатора с переменной скоростью инфузии инсулина в течение ночи.
