Цели лечения

Желаемый уровень глюкозы в плазме у больного, который получает инсулиноте­рапию и проводит самостоятельный кон­троль уровня глюкозы в крови, зависит от: 1) возраста больного; 2) его способности распознавать гипогликемию и 3) наличия сопутствующих заболеваний, которые мо­гут сокращать продолжительность жизни. Важно понимать, как происходит ответ на гипогликемию у здоровых людей и у боль­ных сахарным диабетом. У здоровых лю­дей и у больных сахарным диабетом типа 2 в ответ на гипогликемию секретируются 4лррмона. Выброс глюкагона и катехола-щ(адреналина и норадреналина) происходит немедленно, и они быстро повы­шают уровень глюкозы в крови до нор­мальных значений. СТГ и кортизол секре­тируются позже, их контринсулярное дей­ствие отсрочено, но длится дольше. Экс­периментальная блокада секреции каждо­го из этих гормонов во время гипоглике­мии выявила следующее: 1) если секреция глюкагона не нарушена, уровень глюкозы в плазме восстанавливается также, как и в норме; 2) в отсутствие глюкагона, но при сохранной секреции катехоламинов уро­вень глюкозы хотя и с задержкой, но тоже восстанавливается; 3) кортизол и СТГ не участвуют в быстром повышении уровня глюкозы в плазме; 4) в отсутствие глюка­гона и катехоламинов уровень глюкозы в плазме остается низким [61]. Последнее наблюдение очень важно для больных са­харным диабетом типа 1, поскольку в те­чение 2 лет от начала заболевания секре­ция глюкагона в ответ на гипогликемию у них снижена, хотя при других обстоятель­ствах его секреция повышена, а еще через два года он почти перестает секретировать-ся при гипогликемии [62]. Более того, че­рез 5 лет после начала заболевания секре­ция катехоламинов в ответ на гипоглике­мию также значительно снижается, даже в отсутствие вегетативной нейропатии [63]. Таким образом, если сахарный диабет ти­па 1 длится более 5 лет, то секреция глюка­гона и катехоламинов в ответ на гипогли­кемию наверняка значительно снижена или полностью отсутствует. У больных са­харным диабетом типа 2 секреция контр-инсулярных гормонов остается практиче­ски ненарушенной.

Образ жизни больного оказывает боль­шое влияние на степень компенсации са­харного диабета. Если больной живет по четкому графику и всегда ест в одно и то же время, ему подойдет жесткий режим инсулинотерапии. Однако если он не при­держивается сколько-нибудь постоянного распорядка дня, то более предпочтителен гибкий режим многократных инъекций инсулина или использование носимого до­затора инсулина. В любом случае необхо­димо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме как можно ближе к нор­ме, но в то же время избегать гипоглике­мии. Современная инсулинотерапия лишь приблизительно воссоздает ритм се; ре-ции эндогенного инсулина, поэтому при­ступы неизбежны, особенно если уровень глюкозы в плазме близок к норме. Исследование DCCT показало, что гипогликемия чаще встречалась у тех, кто жестко контролиро­вал уровень глюкозы в плазме. При ис­пользовании аналогов инсулина, таких как лизпро-инсулин, аспарт-инсулин и гларгининсулин, частота гипогликемии сни­жается. Частое самостоятельное опреде­ление уровня глюкозы в крови, учет коли­чества съеденных углеводов, физических нагрузок и типичных изменений уровня глюкозы в крови в течение дня помогают больному поддерживать уровень глюкозы в плазме близким к норме. Если у больно­го отмечаются частые тяжелые приступы гипогликемии, нужно рекомендовать ему поддерживать более высокий уровень глю­козы в плазме. Это не только поможет из­бежать приступов гипогликемии, но и, возможно, позволит восстановить способ­ность распознавать ее.

Цель лечения проста: добиться нормаль­ного содержания НЬА_1с, которое опреде­ляют каждые 2—3 мес. Однако чем ближе больной к этой цели, тем чаще у него от­мечаются приступы гипогликемии, осо­бенно тяжелые [64, 65]. Поэтому прихо­дится постоянно балансировать между хорошей компенсацией сахарного диабе­та и риском гипогликемии. Содержание НЬА,_С показывает, компенсировано ли заболевание и нужно ли изменить лече­ние, но не помогает определить, какими должны быть эти изменения. Как уже упо­миналось, риск диабетической нефропатии и ретинопатии значительно увеличи­вается, если уровень НЬА,_С превышает 1%. Хотя для большинства больных жела­тельно, чтобы его уровень был ниже 7%, для некоторых больных приемлемы и бо­лее высокие значения (например, у ос­лабленных и пожилых больных, при ИБС и атеросклерозе церебральных артерий, выраженных микроангиопатических ос­ложнениях или нарушении способности распознавать гипогликемию). Некоторые больные действительно делают все воз­можное, но не могут добиться снижения уровня глюкозы, однако большинство больных могут достичь лучшей компен­сации сахарного диабета (или лучше со­блюдать предписанное ранее лечение), а уровень НЪА|_С служит им напоминанием об этом.

Добавить комментарий