Появляется все больше данных о том, то даже у больных, не страдающих сахарным диабетом, гипергликемия ухудшает исходы тяжелых заболеваний, таких как инсульт [23]. Кроме того, показано, что нормализация уровня глюкозы в плазме с помощью инсулинотерапии, проводимой в реанимационном отделении, улучшает прогноз при сепсисе [24], после инфаркта миокарда и коронарного шунтирования. Эти данные относятся как к больным сахарным диабетом, так и к больным с умеренной гипергликемией, не страдающим сахарным диабетом. Однако инсулинотерапию при тяжелых заболеваниях нередко проводят неправильно, поскольку врачи опасаются гипогликемии и не учитывают таких факторов, как инсулинорезистентность (вызванная стрессом) и нарушения образа жизни и обычного режима питания больного. Кроме того, тяжелым больным традиционно назначают только п/к инъекции инсулина короткого действия 4 раза в сутки, а такая схема инсулинотерапии имеет целый ряд недостатков. Так, если дозы инсулина корректируются неправильно, у больного развивается гипергликемия.
В таких ситуациях нужно руководствоваться двумя правилами. Во-первых, чтобы предупредить резкие всплески гипергликемии при изменениях состояния больного или плана лечения (например, при назначении глюкокортикоидов), нужно обеспечить базальную потребность в инсулине. Для этого можно вводить инсулин длительного действия (например, гларгин-инсулин) один раз в сутки либо инсулин NPH каждые 12 ч. С этой же целью у больных на полном парентеральном питании к инфузионному раствору добавляют инсулин короткого действия, а больным в реанимационном отделении налаживают капельное в/в введение инсулина короткого действия.
Во-вторых, нужно назначать инсулин короткого или сверхкороткого действия ориентируясь на уровни глюкозы в плазме, и только в сочетании с инсулином длительного действия или средней длительности действия. Дозы инсулина длительного действия или средней длительности действия подбирают так, чтобы обеспечить плавный 24-часовой гликемический профиль. Больные сахарным диабетом, до госпитализации получавшие инсулинотерапию по схеме многократных инъекций, знают, какова их пищевая потребность в инсулине, и имеют свои соображения относительно орректировки доз инсулина при высоки низких уровнях глюкозы в плазме. Мнением больных ни в коем случае нельзя пренебрегать, но надо иметь в виду, что в больничных условиях у них может усиливаться инсулинорезистентность (из-за стресса). Кроме того, при госпитализации нарушаются привычный распорядок дня и режим питания. Все эти причины могут потребовать увеличения доз инсулина.
Больным сахарным диабетом типа 1, нерегулярно принимающим пищу или находящимся на полном парентеральном питании, необходимо обеспечить непрерывное поступление углеводов и инсулина, иначе у них разовьется кетоацидоз. Больным сахарным диабетом типа 2, не принимающим пищу, инсулин не требуется либо требуется в очень малых дозах. Тем не менее таким больным обязательно назначают инсулин длительного действия (гларгин-инсулин) на ночь либо инсулин NPH каждые 12 ч. Как только больной будет в состоянии питаться нормально, добавляют инсулин короткого или сверхкороткого действия перед приемами пищи.
