Больной 3., 27 лет, банковский служащий. Явился на амбулаторный прием в первой половине дня 23 мая. Жалобы: три недели назад появились полиурия и жажда, за это время потерял в весе около 3 кг, несмотря на усилившийся аппетит. По словам больного, острота зрения не нарушена, случаев сахарного диабета среди родственников не было. Хронические соматические заболевания отрицает, признаков инфекционных заболеваний нет, как и нарушений со стороны ЖКТ и явных нарушений дыхания. Вес 70 кг при росте 180 см. Концентрация глюкозы в крови из пальца (по глю-кометру) — 23,3 ммоль/л, концентрация глюкозы в моче — 114 ммоль/л (2%); имеется сильная кетонурия. Отправлена в лабораторию проба крови из вены для определения электролитов и ацетоуксусной кислоты, введено 5 ед инсулина сверхкороткого действия п/к. Проведена предварительная беседа о сахарном диабете.
Из лаборатории поступают результаты измерения концентраций электролитов в сыворотке: натрий — 135 ммоль/л, калий — 3,6 ммоль/л, хлор — 98 ммоль/л, бикарбонат — 22 ммоль/л; концентрация ацетоуксусной кислоты в неразведенной сыворотке слегка выше нормы. На основании клинических и лабораторных данных врач диагностирует впервые выявленный сахарный диабет типа 1, сообщает диагноз больному и подчеркивает, что он находится на фан и кетоацидоза и что инсулинотера-пию нужно начинать без промедления. Врач рассказывает о разных видах инсулинотерапии: схеме двукратных сочетанных инъекций, схеме многократных инъекций, инсулинотерапии с помощью носимого дозатора. Больной выбирает схему многократных инъекций, поскольку из-за частых встреч с клиентами обедает он в разное время, да и физические нагрузки у него нерегулярные. А в будущем он хотел бы использовать носимый дозатор инсулина.
Пациенту показывают, как самостоятельно измерять глюкозу в крови, набирать инсулин в шприц и делать инъекции. Для лечения по схеме многократных инъекций начальные дозы инсулина обычно выбирают так: худым больным — по 4— 5 ед инсулина сверхкороткого действия перед каждым приемом пищи и 8—10 ед гларгин-инсулина перед сном; больным с избыточным весом — по 8—10 ед инсулина сверхкороткого действия перед каждым приемом пиши и 14—16 ед гларгин-инсулина перед сном. Поскольку больной 3. худой, ему назначают дозы по первому варианту. Врач велит больному измерять глюкозу перед каждым приемом пищи и объясняет простейший алгоритм корректировки доз инсулина сверхкороткого действия* на каждые 2,8 ммоль/л превышения над 8,3 ммоль/л увеличить дозу на 1 ед. Назавтра пациент опять должен прийти на прием, чтобы показать, что он правильно измеряет уровень глюкозы в крови и вводит инсулин, и научиться обращению со шприц-ручкой для инъекций инсулина сверхкороткого действия. Кроме того, пациент записывается на консультацию диетолога, чтобы получить рекомендации по питанию и научиться подсчитывать количество углеводов в пище. Это понадобится для более точной корректировки доз инсулина сверхкороткого действия. Кстати, на первых порах для такой корректировки пригодится простое правило: на каждые 15 г углеводов в пище надо добавить к дозе инсулина сверхкороткого действия, рассчитанной с учетом уровня глюкозы, еще одну единицу инсулина.
Дневник инсулинотерапии больного 3. представлен в табл. 5.9. Уже 24 мая врач прибавил дозу гларгин-инсулина (так как уровень глюкозы натощак в этот день был очень высок), но не увеличил дозы инсулина сверхкороткого действия. Такая тактика объясняется тем, что 23 мая уровень глюкозы перед сном был ниже, чем перед ужином, а 24 мая перед обедом был ненамного выше, чем перед завтраком. Это означает, что инсулина сверхкороткого действия, введенного 23 мая перед ужином, хватило для того, чтобы к ночи вернуть концентрацию глюкозы, повысившуюся после ужина, к исходному уровню. Точно так же инсулина, введенного утром 24 мая, хватило, чтобы к обеду снизить концентрацию глюкозы почти до того уровня, который был перед завтраком. По разнице уровней глюкозы перед двумя последовательными приемами пищи удобно корректировать дозы инсулина сверхкороткого действия. Если бы, например, 24 мая концентрация глюкозы перед обедом оказалась намного выше, чем перед завтраком, то 25 мая утреннюю дозу инсулина пришлось бы увеличить. Теперь представим, что пациенту назначили более высокую дозу гларгин-инсулина и таким путем обеспечили базальную потребность в инсулине. В результате уровни глюкозы перед завтраком и другими приемами пищи снизятся, и даже небольшие дозы инсулина сверхкороткого действия позволят гасить гипергликемию после приемов пищи и на протяжении всего дня поддерживать уровни глюкозы, близкие к норме. Рассмотрим и другую ситуацию: дозу гларгин-инсулина не увеличили, гипергликемия перед приемами пищи сохраняется, и для ее устранения назначены высокие дозы инсулина сверхкороткого действия. Если в этой ситуации увеличить дозу гларгин-инсулина, то после приемов пищи будет возникать гипогликемия. Таким образом, на начальном этапе инсулинотерапии (пока не подобраны дозы гларгин-инсулина и не достигнуты приемлемые уровни глюкозы перед приемами пищи) увеличивать дозы инсулина сверхкороткого действия надо с осторожностью. Можно и не назначать фиксированные дозы инсулина сверхкороткого действия, но тогда придется научить пациента рассчитывать эти дозы в зависимости от содержания углеводов в пище и от уровня глюкозы в крови перед каждым приемом пищи. При таком подходе у пациента появляется возможность корректировать дозы при изменениях физической активности и режима питания и исключаются приступы гипогликемии.
