Раньше, когда применялись недостаточно очищенные препараты инсулина, кожные реакции в местах инъекции наблюдались почти у половины больных на протяжении первого месяца после назначения инсулинотерапии. В типичных случаях через 3—6 ч после введения инсулина в месте инъекции начинается зуд, появляются краснота, отек и уплотнение диаметром 1—5 см. Нередко этим симптомам предшествуют ощущения жара и покалывания. Через 18—24 ч кожная реакция достигает максимума и сохраняется в течение нескольких дней.
Описанные кожные реакции всегда проходят без лечения через 1— 1 мес. Когда для очистки препаратов инсулина начали применять повторную криаллизацию, частота и тяжесть кожных реакций значительно уменьшились. Стало ясно, что именно примеси в препаратах инсулина служат причиной кожных реакций и что это, скорее всего, реакции замедленного типа [35]. Внедрение новых, высокоочищенных и чистых препаратов инсулина позволило почти совсем избавиться от кожных реакций. При кожных реакциях рекомендуется выжидательная тактика. Если неприятные щущения не слишком беспокоят больно-, лечения не требуется, поскольку через есколько месяцев все проявления кожной реакции пройдут самостоятельно. Инсулины средней длительности действия вызывают кожные реакции чаще, чем инсулины короткого действия. Иногда кожные реакции бывают обусловлены цинком в составе препаратов инсулина. Такие реакции проходят при переводе больного на препараты, не содержащие цинка [36]. У больных, получающих инсулин NPH, часто выявляются антитела к протамину [37]. Однако аллергия к протамину выражается не в форме кожной реакции, а в форме внезапной генерализованной крапивницы (встречается очень редко) [38] или в форме анафилактоидной реакции. Анафилактоидная реакция развивается примерно у 1% больных сахарным диабетом, получающих инсулин NPH, когда им назначают протамина сульфат для нейтрализации гепарина после катетеризации сердца [39] или операции на сердце [40]. Лечение аллергии к протамину обсуждается ниже.
Избавиться от кожных реакций часто удается путем смены препарата инсулина. Подобрать препарат инсулина помогают кожные пробы (они обычно выявляют компонент препарата, вызывающий аллергию). Можно назначить Н,-блокаторы внутрь либо инъекции Н,-блокаторов или глюко-ртикоидов в зону реакции, но надо пом-ть, что эти лекарственные средства вы-[вают побочные эффекты, а кожные ре-ции обычно проходят и без лечения. Для стных инъекций рекомендуется дифен-рамин в дозе 1 мг на каждые 10 ед и неука (их можно смешивать в одном шпри-fc. Однако Н,-блокаторы эффективны только при аллергических кожных реакциях [41] (см. ниже). Глкжо-кортикоиды надо применять в низких дозах, тогда можно не опасаться таких побочных эффектов, как подавление функции надпочечников и инсулинорезистент-ность. В одном шприце с инсулином можно смешивать как гидрокортизон, так и дексаметазон; их начальные дозы составляют соответственно 2 и 0,1 мг на одну инъекцию. При необходимости дозы постепенно увеличивают, но при этом учитывают, что замещающие дозы гидрокортизона и дексаметазона (то есть дозы, подавляющие гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковую систему) составляют соответственно 20 и 0,75 мг/сут. Поэтому стараются использовать минимальные эффективные дозы глюкокортикоидов. Желательно, чтобы они были намного ниже замещающей дозы. Действие дексаметазона продолжается более 24 ч, а действие гидрокортизона — примерно 8 ч. Поэтому при использовании гидрокортизона подавление функции надпочечников теоретически менее вероятно, чем при использовании дексаметазона. С другой стороны, если при прекращении действия глю-кокортикоида кожная реакция вновь обостряется, предпочтителен дексаметазон.
