Определение. Острое неспецифическое бактериально-воспалительное заболевание почек и чашечно-лоханочной системы, обусловленное непосредственным внедрением микробов в почечные лоханки и почечную ткань. Он может быть одно- или двухсторонним, первичным или вторичным.
Симптомы
Начальные признаки пиелонефрита возникают обычно через 2-4 недели после очаговой инфекции (тонзиллит, фурункулез, мастит и др.).
Характерна триада признаков в типичных случаях: озноб с последующим повышением температуры тела, ди-зурические явления и боли в поясничной области.
При острейшей форме течения потрясающие ознобы повторяются несколько раз в течение суток, температура тела высокая, общее состояние тяжелое (септическое), небольшие местные явления.
При острой форме течения — ознобы 1 раз в сутки или через день, больше выражены местные симптомы.
При подострой форме течения — общие симптомы менее выражены, изредка — озноб, больше выражены местные симптомы.
Латентная форма протекает с минимальными местными симптомами, не представляет угрозы для жизни.
Местные симптомы: боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче.
Положительный симптом Пастернацкого.
Особенно тяжело протекает острый пиелонефрит у пациентов, ослабленных предшествующим хроническим заболеванием и у пожилых.
Осложнения: паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, острая почечная недостаточность, бактериемический шок, перитонит.
Лабораторные и инструментальные исследования
OAK: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30x109 в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ до 40-80 мм/час и более.
У ослабленных пациентов, несмотря на тяжелое течение заболевания, лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда отмечается лейкопения.
ОАМ: протеинурия от следов до 0,033-1,04 г/л, выраженная лейкоцитурия (пиурия) — лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями. Нередко встречается микрогематурия. Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия.
БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня 0С2-и у-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.
УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.
Экскреторная урография: увеличение в объеме пораженной почки, мочевыводящие пути не контрастируют-ся на пораженной стороне.
Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне.
При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие с высокой температурой, симптомами общей интоксикации, тяжелым общим состоянием: сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менин-гококковая инфекция, грипп и др., острые хирургические заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).
Лечение
Обязательная госпитализация — при первичном пиелонефрите — в нефрологическое, а при вторичном — в урологическое отделение.
Диета — рекомендуется легкоусвояемая пища: молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб; обильное питье (соки, компоты, кисели, отвар шиповника, клюквенный морс), соль — 6-10 г/сут.
Парэнтерально — 5% раствор глюкозы, гемодез, по-лиглюкин.
Антибактериальные препараты:
- антибиотики широкого спектра действия (цефало-спорины, рондомицин, сумамед, ванкомицин, вибра-мицин);
- полусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, метициллин, карбеницил-лин и др.);
- производные нитрофуранов (фурагин, фурадонин, фу-разолидон — по 0,1-0,15 г 3-4 раза в день).
При вторичном пиелонефрите — устранять причины, нарушающие нормальный пассаж мочи.
Хирургическое лечение при нефролитиазе, абсцессе или карбункуле почки.
Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: при первичном серозном пиелонефрите — в нефрологическое (терапевтическое) отделение, при вторичном, особенно гнойном, — в урологическое отделение.
Сроки постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.
Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.
В целях дезинтоксикации при высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Дополнительно парентерально вводится 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемо-дез, реополиглюкин, полиглюкин. В среднем общее количество жидкости, вводимой парентерально и принятой внутрь, может составлять до 2,5-3 л. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.
Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (при необходимости максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, ристомицин, рон-домицин, таривид, сумамед, имипенем, ванкомицин, виб-рамицин и др.).
При выборе антибиотика необходимо избегать назначения антибиотиков нефротоксического действия (ами-ногликозиды, полимиксин).
Широко используются полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, ам-пиокс, метициллин, карбенициллин.
Широким спектром противомикробного действия обладают производные нитрофуранов — фурагин, фур нин, фуразолидон.
При вторичном пиелонефрите необходимо устранять причины, нарушающие пассаж мочи — оперативное чение.
К операции прибегают при солитарном абсцессе, кар бункуле почки.
