Опубликовано: 23 октября 2012

24.  Как часто развивается агранулоцитоз, и каковы его симптомы?

Агранулоцитоз, угрожающее жизни осложнение антитиреоидной терапии, встречается с частотой примерно 1/200-500 случаев. Больные должны быть преду­преждены о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении лихорадки, боли в горле или любых легких, но длительных инфекционных забо­леваний. Частота аганулоцитоза зависит, по-видимому, от дозы тиамазола; в от­ношении ПТУ такая зависимость отсутствует. При развитии агранулоцитоза на фоне приема одного из антитиреоидных средств больного нельзя переводить на прием другого.

25.  Опишите признаки и симптомы гепатотоксичности и холестатической желтухи.

Гепатотоксичность ПТУ может проявляться молниеносным гепатитом с некро­зом печени, а при приеме тиамазола наблюдалась холестатическая желтуха. Пациен­ты должны сразу же сообщать врачу о появлении болей в правом подреберье, поте­ре аппетита, возникновении тошноты или зуда.

26.  Какую сыпь могут вызывать антитиреоидные средства?

Изменения кожи могут колебаться от простой эритемы до эритродермии. реакция на один препарат не исключает возможности перевода больного на другой, хотя примерно в 50% случаев кожные реакции сохраняются на все антитиреоидные средства.

27. Под контролем каких лабораторных показателей проводят антитиреоидную терапию?

Снижение доз антитиреоидных средств от начальных до поддерживающих (обычно на 25-50% более низких) проводят, исходя из результатов определения уровней тиреоидных гормонов в плазме. Поскольку концентрация ТТГ на фоне ле­чения нормализуется лишь через несколько месяцев, состояние щитовидной железы в таких условиях лучше оценивать по уровню свободного Щ. Каждые 1-3 месяца следует определять активность печеночных ферментов и проводить полный анализ крови. Так как повышение уровня аминотрансферва и легкая ней троп си и я могут иметь место и при нелеченой болезни Грейвса, важно проверять эти параметры до начала антитиреоидной терапии. Во многих случаях агранулоцитоэ развивается в отсутствие предшествующей нейтропении, Поэтому необходимо сохранять насто­роженность, даже если при последнем анализе крови число нейтрофилов было нор­мальным.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ТЕРАПИЯ ГИПЕРТИРЕОЗА

1. Основными методами лечения гипертиреоза являются радиойодтерапия, применение ан­титиреоидных средств (тиамазол, ПТУ) и тираоактомия; А-алреиоблокаторы могут значи­тельно ослаблять адренергическиа симптомы тире ото КОикоаа, но влияя на содержание ти­реоидных гормонов в плазме или дальнейшее лечение.
2. Лечение обычно показано больным с уровнем ТТГ в сыворотке менее 0,1 мМЕ/л. При более высоком его уровне больных оставляют под тщательным наблюдением.
3. При выраженном проптозе или периорбитальном отеке (офтальмопатия Грейвса) радиой­одтерапия может усугублять глазные симптомы. При ее проведении больным необходимо отказаться от курения, и сразу же после нее начать принимать кортикостероиды.

Опубликовано: 23 октября 2012

17. Как лечат гипертиреоз?

Используют три основных метода лечения: антитиреоидные средства - тиама-зол и пропилтиоурацил (ПТУ), радиойодтерапию (^,311) и хирургическую операцию. В отсутствие противопоказаний большинству больных назначают р-адреноблокато-ры, которые снижают частоту сердечных сокращений и ослабляют симптомы забо­левания. В США многие тиреоидологи предпочитают радиойодтерапию хирургиче­ской операции или длительному лечению антитиреоидными средствами. Больным, получающим " I, следует избегать беременности. Кроме того, их следует предупре­дить о том, что из-за повышенного при тиреотоксикозе уровня глобулина, связыва­ющего половые гормоны, и ускорения их клиренса пероральные контрацептивы мо­гут быть неэффективными.

18. В каких случаях при гипертиреозе показано хирургическое лечение?

Хирургическая операция обычно не рассматривается как метод выбора при ле­чении гипертиреоза. К ней чаще прибегают при наличии холодного узла щитовид­ной железы у больных с болезнью Грейвса, при непереносимости антитиреоидных средств у беременных (которым противопоказана радиойодтерапия) или при очень крупном зобе (не поддающемся лечению антитиреоидными средствами или радио-йодтерапии). Хирургическая операция может быть показана и при тяжелых сопут­ствующих заболеваниях у больных с гипертиреозом, когда необходимо быстро сни­зить уровень тиреоидных гормонов, а также при тяжелых глазных проявлениях бо­лезни Грейвса. Перед операцией необходимо обеспечить эутиреоидное состояние больного, что снижает риск возникновения аритмий во время вводной анестезии и вероятность развития послеоперационного тиреотоксического криза.

19. Обсудите применение неорганического йода для снижении уровня тиреоидных гормонов.

Неорганический йод быстро снижает синтез и секрецию Т4 и Т3. Подавление синтеза тиреоидных гормонов йодом называют эффектом Вольфа-Чайкова. Однако через 10-14 дней обычно происходит ускользание из-под этого эффекта, и поэтому неорганический йод используют только для ускорения предоперационной подготов­ки больных или в качестве дополнительного средства при лечении тиреотоксическо­го криза. Обычно применяют раствор Люголя по 3-5 капель 3 раза в день или насы­щенный раствор йодида калия по 1 капле 3 раза в день.

20. Какие другие средства снижают уровень тиреоидных гормонов?

Рентгеноконтрастное средство иопановая кислота при приеме внутрь резко снижает уровни Т3 и Т4 в сыворотке за счет угнетения активности 5 -дейодиназы Т4 и эффекта содержащегося в этом препарате йода. Для этой цели иопановую кислоту применяют обычно в суточной дозе 500-1000 мг. Недивно был прекра­щен выпуск близкого соединения - иоподата натрия, и вскоре то же, к сожале­нию, может случиться с иопановой кислотой. К другим средствам, иногда исполь­зуемым в лечении гипертиреоза, относятся литий (тормозящий секрецию тирео­идных гормонов) и перхлорат калия (ингибирующий поглощение йода щитовид­ной железой).

22.  Насколько эффективны антитиреоидые средства?

С помощью этих средств удается добиться вущреоидного состояния у 90% боль­ных с гипертиреозом без сколько-нибудь значительных побочных эффектов. При­мерно у 50/О больных после 12-18-месячного лечения антитиреоидными средствами наступает ремиссия болезни Грейвса. Однако стойкая ремиссия наблюдается только у 30% больных, а у остальных в первые 1-2 года после отмены этих средств развива­ется рецидив. Обычная начальная доза тиамазола составляет 30 мг в сутки, а ПТУ -100 мг 3 раза в сутки.

23.  Каковы побочные эффекты антитиреоидных средств?

• Агранулоцитоз
• Гепатотоксичность и холестатическая желтуха
• Кожная сыпь

Опубликовано: 23 октября 2012

14.  Какими лабораторными исследованиями подтверждают диагноз тиреотоксикоза?

Наиболее чувствительным показателем тиреотоксикоза является сниженный уровень ТТГ в сыворотке, определяемый методами второго или третьего поколения. Поскольку снижение уровня ТТГ характерно и для центрального гипотиреоза, диа­гноз тиреотоксикоза необходимо подтверждать определением свободного Т<. При нормальном уровне последнего для исключения Тз-тиреотоксикоза следует оп­ределять содержание Т3. При тиреотоксикозе обнаруживаются также легкая лейко­пения, нормоцитарная анемия, повышение активности печеночных трансамин аз и костной щелочной фосфатазы, легкая гиперкальцнемия и снижение уровней аль­бумина и холестерина.

15.  Когда диагностика гипертиреоза требует определения антитиреоидных антител?

Причину гипертиреоза обычно позволяют установить анамнез заболевания, а также результаты физикал ьного и радиоизотопного исследований. Определять ан­титела к рецептору ТТГ следует у беременных с болезнью Грейвса, чтобы оценить риск дисфункции щитовидной железы у новорожденных (вследствие трансплацен­тарного переноса тиреостимулирующих или тиреоблокирующих антител). Опреде­ление этих антител показано также при подозрении на эутиреоидную болезнь Грей­вса у больных с офтальмопатией и у больных с чередованием периодов гипер- и ги­потиреоза из-за колебаний уровней тиреоблокирующих и тиреостимулирующих ан­тител к рецептору ТТГ.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТИРЕОЗА                                    

• 1 К трем наиболее частым причинам гипертиреоза относятся болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб и токсическая аденома.
• 2. У пожилых больных вместо классических адренергических симптомов гипертиреоза могут иметь место потеря веса, депрессия и нарушения сердечной деятельности (обострение стенокардии, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность).
•  3. Обычные диагностические исследования при гипертиреозе включают определение уровней ТТГ, свободного Тз (при необходимости и свободного Тз), поглощения радиоактивного йода (ПРИ) и сканирование щитовидной железы с I'²³ или 99mTc.

Опубликовано: 23 октября 2012

 Что такое автономный узел щитовидной железы?

Автономно функционирующий узел щитовидной железы - это доброкачествен­ная ее опухоль, в клетках которой конститутивно активированы рецепторы ТТГ или пути трансдукции сигнала от этих рецепторов. Такие опухоли часто обусловливают субклинический тиреотоксикоз; нередко в них происходят спонтанные кровоизлия­ния. Явный гипертиреоз при автономно функционирующих узлах обычно возника­ет лишь в тех случаях, когда их диаметр превышает 3 см. Вследствие нарушения про­цессов йодирования в таких узлах они часто продуцируют больше Тз и меньше Т4.

9. Каковы более редкие причины гипертиреоза?

К более редким причинам гипертиреоза относятся ТТГ-секретирующие адено­мы гипофиза, стимуляция рецепторов ТТГ крайне высоким уровнем хорионическо-го гонадотропина человека (ХГЧ), как это наблюдается при хориокарциномах у жен­щин или опухолях из зародышевых клеток у мужчин, тератомы яичника (продукция тиреоидных гормонов эктопической тканью щитовидной железы) и резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам. Тиреоидит и избыточные количества экзогенных тиреоидных гормонов (принимаемых с лечебной целью, по неосторожности или тай­но) могут быть причинами тиреотоксикоза, но не гипертиреоза (см. пункт 1).

10.  Каковы клинические проявления тиреотоксикоза?

Наиболее частые симптомы включают сердцебиение, дрожь, бессонницу, нару­шение концентрации внимания, раздражительность или эмоциональную лабиль­ность, потерю веса, непереносимость тепла, одышку при нагрузке, утомляемость, ча­стый стул, нарушение менструального цикла и ломкость волос. В редких случаях при тиреотоксикозе происходит не потеря веса, а его прибавка, что обусловлено, ве­роятно, большим потреблением пищи, чем необходимо для компенсации повышен­ного расхода энергии.

11.  Что такое -«апатичный»- (скрытый) гипертиреоз?

Этим термином обозначают состояние преимущественно пожилых больных, у которых гипертиреоз вместо типичных «адренергических» симптомов проявляет­ся депрессией или апатией, потерей веса, мерцательной аритмией и обострением стенокардии и застойной сердечной недостаточности.

12.  Опишите физикальные признаки тиреотоксикоза.

При физикальном исследовании у больных можно обнаружить тремор, тахикар­дию, шум движения крови, теплую влажную кожу, усиление сухожильных рефлек­сов с быстрой фазой расслабления, а также (при болезни Грейвса) зоб. Глазные про­явления тиреотоксикоза обсуждаются в пункте 13.

13.  Каковы глазные проявления гипертиреоза?

Независимо от причин тиреотоксикоза у больных можно обнаружить нервной системы. Истинная офтальмопатия характерна только для болезни Грейвса; считается, что она развивается вследствие перекрестного реагирования реостимулирующих антител с антигенами фибробластов, адипоцитов и миоцитов ретробульбарной ткани. Частые проявления офтальмопатии включают проптоз, диплопию и признаки воспаления (инекция сосудов конъюнктивы, периорбатальный отек).