Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

В настоящее время стала возможна реканализация обструкции ко­ронарной артерии с помощью ЧКВ. В учреждениях, где его проведение невозможно, используется тромболитическая терапия. Помимо всего про­чего, терапия не должна негативно влиять на баланс между перфузией миокарда и метаболическими потребностями. Поэтому первостепенное значение имеет недопущение ситуаций, при которых увеличивается пло­щадь инфаркта, к ним относятся:

  • Тахикардия.
  • Артериальная гипертензия.
  • Гипотензия, особенно гиповолемическая гипотензия, которая мо­жет быть вызвана диуретиками и нитратами.
  • Аритмии.
  • Гипоксемия.

щее время отсрочка начала введения обычно превышает 40 мин. Отсрочка более 15 мин после поступления в стационар является непростительной. Для этого стационары должны разрабатывать конкретные схемы для медицин­ского персонала по началу проведения тромболитической терапии в течение 15 мин по прибытии больного. В США менее 50% больных STEMI получают тромболитическую терапию в рекомендованное время.

В исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), проведенном среди 16 949 пациентов /20/, сравнива­лась терапия болюсного введения тенектеплазы (ТНК-азы) с терапией АТП. На 30-й день уровень смертности был практически идентичен в обеих груп­пах, но у больных, получивших терапию через 4 ч от начала заболевания, уро­вень смертности для ТНК-азы составлял 7%, а для АТП - 9,2% (р = 0,018).

У больных, поступивших в течение 4 часов от появления симптомати­ки, важным моментом является скорость реперфузии, и поэтому предпочте­ние отдается ТНК-азе, ретеплазе или АТП, особенно для больных из группы высокого риска: с передними ИМ, блокадой левой ножки пучка Гиса, сахар­ным диабетом и СН (табл. 11.2) /20/. Больший риск имеют больные старшего возраста, у которых также повышен риск развития внутричерепных кровоиз­лияний (ВЧК), что обусловливает необходимость индивидуализированного назначения ТНК-азы или СК.

У больных, поступивших между 4 и 12 часами от начала симптоматики, скорость реперфузии не так важна, поэтому выбор СК или ТНК-азы явля­ется равнозначным. Во многих странах, за исключением Северной Америки, у молодых и пожилых пациентов с нижними ИМ СК применяется без гепа­рина. В Европе, Великобритании и Азии используется преимущественно СК. В США и Канаде чаще применяется ТНК-аза.

Учитывая клиническую эффективность и высокую стоимость АТП и ТНК-азы, нецелесообразно назначать их всем больным с ОИМ /21/. Вы­бор между ТНК-азой, АТП и СК не является существенным /21/, поскольку главной проблемой является сокращение времени от момента поступления больного в стационар до начала терапии, а это время остается непроститель­но долгим, превышая 30 мин.

  • Необходимо проведение РКИ комбинации СК с фондапаринуксом и бивалирудином без гепарина. При помощи этих препаратов мож­но снизить частоту развития ВЧК и гёпарин-индуцированной тром- боцитопении.

расслабление желудочков, тем самым уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дополнительные терапевтические эффекты (3-блокаторов вклю­чают:

  • Снижение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения уровня циркулирующих свободных жирных кислот.
  • Улучшение диастолического наполнения коронарных сосудов вследствие снижения ЧСС.
  • Предотвращение развития аритмий, включая ФЖ, индуцируемых высоким уровнем катехоламинов, который обычно регистрируется в раннюю фазу инфаркта.

Теоретически, для уменьшения площади инфаркта, b-блокаторы долж­ны назначаться до развития инфаркта или в течение 3 ч от его начала, но не­сомненно, не позже 4 ч от появления симптоматики. Больные, получавшие (3-блокаторы до инфаркта, имеют преимущество над остальными.

В клинических испытаниях не проводилось адекватного тестирования b-блокаторов в течение первых 4 часов от начала инфаркта, как это было сде­лано для СК и тромболитической терапии; были показаны преимущества тромболитической терапии. Часто цитируется исследование MIAMI (Meto- prolol in Acute MI) /27/, показывающее отсутствие снижения уровня смер­тности, но в этом исследовании среднее время начала терапии от развития ОИМ составляло 11 ч. В исследовании ISIS-1 /28/ 80% больных получали атенолол в период до 8 ч и 30% до 4 ч, что приводило к 15% снижению уровня смертности и предотвращению разрывов миокарда. Несмотря на то что ате­нолол обладает более слабыми кардиопротективными свойствами /29/, чем карведилол и метопролол, препарат показал положительный клинический эффект (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах» и обсуждение низкой эффек­тивности атенолола).

Общие результаты испытания, охватывающие в основном 4-8 ч, пока­зали 23% снижение смертности за первые 2 дня /1 /. В РКИ было зарегистри­ровано уменьшение площади инфаркта /30/.

АСС (Американский кардиологический колледж)/АНА (Американ­ская ассоциация сердца) рекомендуют проведение терапии |3-блокаторами (метопрололом) одновременно с приемом аспирина, сразу после постанов­ки диагноза ОИМ. Следовательно, терапия должна быть начата в течение 30 мин после поступления в отделение реанимации, за это время должны

b-блокаторы, назначаемые больным с ИМ, должны купировать большинство ЖЭ. Было показано, что эта терапия снижает частоту ФЖ и летальных исхо­дов от ОИМ.

Профилактическое ведение лидокаина может иметь место, когда нет условий для мониторинга сердечного ритма, но при хорошем мониторин­ге в назначении лидокаина необходимости нет, он потенциально токсичен и дорог.

Факторы, говорящие против повседневного применения лидокаина:

  • Почти у 60% больных, поступающих на кардиологическое отделе­ние по поводу коронарной патологии, ОИМ не обнаруживается.
  • ФЖ развивается приблизительно у 5% пациентов с острыми ин­фарктами в раннюю фазу. Лечение лидокаином большого количест­ва больных не из группы риска подвергло бы их воздействию побоч­ных эффектов препарата.
  • ФЖ, которая возникает в стационаре, легко диагностируется и ку­пируется, и чаще всего не приводит к летальным исходам. Профи­лактическое применение лидокаина не снижает смертность.
  • ФЖ может развиваться и при введении адекватных доз лидокаина. В действительности 200 больным, поступающим на отделение, нуж­но ввести лидокаин, чтобы предотвратить ФЖ всего у 5 из них, при этом существенного снижения смертности не происходит.

Дозировка лидокаина. Для постоянной ЖТ при стабильной гемодина­мике и ЧСС < 150 в 1 мин лидокаин вводят в/в болюсно в дозе 1,0-1,5 мг/кг (75-100 мг). Через 5-10 мин второе введение в дозе 1 мг/кг. Вдвое уменьши­те дозу при тяжелой патологии печени и нарушении печеночного кровото­ка, а также при использовании (3-блокатора, метаболизирующегося в печени, и у больных старше 65 лет.

Первое струйное введение начинается одновременно с капельным введением лидокаина, промежуток между ними отсутствует. Инфузию на­чинают со скорости 2 мг/мин. При повторе аритмии введите 50 мг болюсно и увеличьте скорость инфузии до 3 мг/мин. Тщательно оцените клиническую ситуацию перед тем, как увеличить скорость до 4 мг/мин. Максимальная доза за 1 час составляет 300 мг. Больные должны наблюдаться на предмет появ­ления признаков интоксикации лидокаином, в соответствии с этим должна снижаться доза. Судороги купируются диазепамом.

  • Сосудорасширяющие и антигипертензивные препараты, вызыва­ющие задержку натрия и воды. Эти препараты скорее вызывают СН, если они обладают свойством ингибировать рост частоты сер­дечных сокращений (ЧСС) при тяжелой брадикардии и синдроме слабости синусового узла.
  • Препараты, увеличивающие постнагрузку и артериальное давле­ние.
  • Адриамицин, даунорубицин и митрамицин.
  • Острая алкогольная интоксикация (например, 250 г [8 унций] джина, принятые в течение 2 часов, угнетают работу сердца и сни­жают фракцию выброса).
  • Эстрогены и андрогены.
  • Трициклические антидепрессанты.
  • Эфедрин.
  • Хлорпропамид увеличивает активность секреции антидиуретиче- ского гормона в точке приложения в почечных канальцах.

Различают также систолическую СН (более частую, приблизительно 50%) и диастолическую СН (приблизительно 25%), в лечении которых име­ются свои особенности. Примерно у 25% больных имеется сочетание систо­лической и диастолической СН, так называемая СН с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) (см. табл. 12.1). Некоторые специалисты говорят о частоте диастолической СН порядка 30-40%. Если это действительно так, то тем мень­ше становится надежда на развитие благоприятных исходов, поскольку дока­занных схем лечения СНСФВ не существует. Однако при оценке диастоличе­ской функции левого желудочка (ЛЖ) существуют определенные сложности, поэтому диагноз диастолической СН, как правило, носит предварительный ха­рактер. Таким образом, трудно точно оценить распространенность отдельных форм СН (см. главу 13 «Споры о сердечной недостаточности»).

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры