У пожилых пациентов чаще возникают менее предсказуемые для того или иного заболевания боли, чем у пациентов более молодого возраста. Оценивая боль у пациентов пожилого возраста, необходимо собрать подробный анамнез в отношении лекарственных препаратов, получаемых больным. Применение одномерных оценочных шкал боли (например, визуальной аналоговой шкалы или цифровой рейтинговой шкалы) наиболее удобно у пожилых пациентов, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями.
Основные положения
Для врачей различных специальностей диагностика и лечение боли у пациентов пожилого возраста может оказаться непростой задачей. Большинство пациентов пожилого возраста, страдающих от боли, обращаются за медицинской помощью не к специалистам по гериатрии, а к терапевтам, семейным врачам, онкологам, хирургам и специалистам по паллиативной терапии. Поэтому очень важно, чтобы врачи этих специальностей могли правильно диагностировать и проводить терапевтическую коррекцию в особых ситуациях, специфичных для пациентов пожилого возраста, предъявляющих жалобы на боль.
В рамках проекта «Оценка качества оказания медицинской помощи пожилым пациентам из группы риска» (ACOVE), реализация которого началась в 2000 году, была создана группа экспертов, включающих специалистов в области гериатрии, эпидемиологии и здравоохранения, объединившихся для идентификации наиболее важных состояний в гериатрической практике, на которые должно быть направлено основное внимание специалистов для улучшения качества жизни пациентов пожилого возраста. После того, как рабочая группа первоначально идентифицировала 78 заболеваний, часто встречающихся у пациентов пожилого возраста, в дальнейшем этот список был уменьшен до 35 (в зависимости от распространенности заболевания, его негативного влияния на здоровье пациента, эффективности лечения и неравнозначности качества оказания медицинской помощи различными
учреждениями). Из этих 35 болезненных состояний, распространенных среди людей пожилого возраста, лечение боли находилось на пятнадцатом месте по степени важности, занимая более высокое положение, чем пневмония, грипп, нарушение питания и остеоартрит.
Распространенность боли у пациентов пожилого возраста значительно варьирует в разных популяциях с учетом влияния многих факторов — проживает ли больной отдельно или со своей семьей, находится в интернате или на стационарном лечении по поводу острого заболевания. Ниже представлены исследования, отражающие какой-либо тип боли (например, невропатическая или ноцицептивная боль) при любой ее анатомической локализации. Основная цель — оценить общее негативное проявление боли в пожилом возрасте, без учета специфики заболевания или стратегии лечения.
1. Распространенность боли у пожилых пациентов в общей популяции. Распространенность боли у пациентов пожилого возраста, проживающих в семьях, варьирует от 25 до 56%. Чаще всего пациенты жалуются на боль в спине (21-49,5%), боль в суставах и головную боль. Согласно результатам исследования, основанным на оценке минимального набора данных (MDS) при оказании медицинской помощи на дому (3046 пациентов), от 39 до 41% пациентов старше 65 лет ежедневно страдают от боли. Из тех пациентов, которые предъявляли жалобы на ежедневные боли, 25% получали терапию неопиоидными препаратами для лечения слабой боли, 6% получали опиоиды в сочетании с неопиоидными препаратами для лечения боли умеренной интенсивности и 3% получали опиоиды в сочетании с неопиоидными анальгетиками для лечения сильной боли (см. рис. 3.1). Две группы пожилых пациентов оказались наиболее уязвимыми в отношении боли — у пациентов самой старшей возрастной группы, а также у пациентов с когнитивными нарушениями увеличен риск неполучения адекватного обезболивания. В другом исследовании, включавшем 300 пациентов пожилого возраста, которое проводилось в Калифорнии в рамках проекта ACOVE, распространенность боли составила 33%. Однако большую тревогу вызвал тот факт, что 40% пациентов с болью сообщили, что им проводилось «скрининговое» обследование для исключения болевого синдрома.
2. Распространенность боли у пожилых пациентов в домах престарелых и интернатах.
Большое значение имеет изучение распространенности боли и ее медикаментозного лечения у пожилых людей, находящихся в домах престарелых и интернатах, так как значительная доля людей старших возрастных групп проживает именно в этих учреждениях. Анализируя результаты MDS исследования, Telo и соавт. обнаружили, что практически у 15% пожилых людей, находящихся в домах для престарелых, выявлялась постоянная боль, сохранявшаяся в промежутке между двумя последовательными осмотрами; у 41,2% пациентов с болью, выявленной при первом осмотре, сильная боль сохранялась на протяжении 60-180 дней. Этот усредненный показатель по стране значительно варьировал от 37,7 до 49,5% в различных штатах и указывал на то, что даже в тех случаях, когда боль распознается, адекватное лечение часто не проводится. В более позднем исследовании, в котором также использовалась оценка MDS (проанализированы данные 21 380 пациентов, находящихся в домах престарелых и интернатах), было обнаружено, что 49% пациентов испытывали стойкую боль. Различные результаты, обнаруженные в этих двух исследованиях, могут быть объяснены отсутствием четкого стандарта в отношении термина «стойкая боль».
В США было проведено национальное исследование у пациентов, находящихся в домах престарелых и интернатах. Было обнаружено, что около 4% больных ежедневно испытывали нетерпимые боли. Практически половина из этих пациентов предоставила ту же информацию при катамнестическом наблюдении через 1 неделю. Результаты этих исследований свидетельствуют о наличии значительных проблем, возникающих не только при распознавании боли, но также при ее лечении. Таким образом, очевидно, что распространенность боли у пациентов, находящихся в домах престарелых и интернатах, часто недооценивается, адекватное лечение не проводится и боль служит важным источником страдания у этих пациентов.
Многочисленные проекты по улучшению качества медицинской помощи у этой категории пациентов направлены на решение имеющихся проблем посредством совершенствования системы обучения и качества медицинской помощи. Например, Miller и соавт. сравнивали результаты лечения боли у пациентов из более 800 домов престарелых. Авторы обнаружили, что у пациентов, находящихся в хосписе, лечение боли было более рациональным и эффективным:
1.15% пациентов, находящихся в хосписе, и 23% пациентов, не находящихся в хосписе, испытывали ежедневную боль, но не получали лечения анальгетиками.
- Меньшая доля среди пациентов хосписа (21%), чем среди пациентов, не находящихся в хосписе (29%), получали анальгетики, не рекомендуемые Американской ассоциацией медицинских директоров.
- Пациенты хосписа в 2 раза чаще, чем пациенты, не находящиеся в хосписе, получали регулярное лечение ежедневной боли.
Результаты подобных исследований позволяют предположить, что улучшение качества медицинской помощи и обучение медицинского персонала могут оказать существенное влияние на диагностику и лечение боли у пациентов, находящихся в домах престарелых и интернатах.
Однако одним из серьезных «подводных камней» в исследованиях такого рода служит тот факт, что метод MDS значительно недооценивает распространенность боли в пожилом возрасте. В недавно проведенном исследовании Cadogan и соавт. сравнивали данные, полученные при опросе пациентов с показателями на основе MDS (предоставленные медицинским персоналом). Исследователи обнаружили, что у пациентов, находящихся в домах престарелых, распространенность боли | по MDS составляла от 15 до 30%. В то же время, согласно данным опроса, 27-47% пациентов испытывали боль. В другом исследовании сравнивался показатель по MDS с результатами отчетов медицинского персонала, осуществляющего уход за больными. При этом также была обнаружена недооценка распространенности боли по MDS. При использовании стандартных методов оценки боли у пациентов с деменцией, по данным медсестер, распространенность боли составила 48%, а по данным MDS — лишь 20 %.
Учитывая это несоответствие, можно сде-ать вывод о том, что даже относительно вы-ркая распространенность боли у пожилых ациентов по данным MDS может быть зна-jfabHO ниже реальных показателей распространенности боли у пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых. Таким образом, информация, полученная из MDS, требует объективной оценки.
