Опубликовано: 27 сентября 2012

1. Что такое гиперкальциемия? Как связывание кальция с белками влияет на его уровень?

Гиперкальцием ия - это состояние, при котором скорректированный уровень об­щего кальция или уровень ионизированного кальция в сыворотке превышает верх­нюю границу нормы. В сыворотке 50% кальция находятся в свободном (ионизирован­ном) виде, 40% связано с белком и 10% присутствуют в виде комплексов с фосфатом, цитратом, бикарбонатом, сульфатом и диктатом. Симптомы и признаки гиперкальцие-мии появляются при возрастании уровня только свободного кальция. Из кальция, связанного с белками, 80% связано с альбумином и 20% - с глобулинами. Снижение или повышение уровня альбумина ив 1 г% (от 4 г%) сопровождается снижением или повышением концентрации общего кальция на 0,8 мг%. Снижение или повышение уровня глобулинов на 1 г% уменьшает или увеличивает концентрацию кальция на 0,16 мг%. Колебания уровня белков в сыворотке не сказываются на концентрации сво­бодного кальция и не вызывают симптомов гипо- или гиперкальциемии.

2.   Какова частота гиперкальциемии и ее основных причин?

Распространенность гиперкальциемии среди общего населения составляет 0,5-1%, а среди женщин в менопаузе достигает 3%. Первичный гиперпаратиреоз яв­ляется причиной гиперкальциемии среди амбулаторных больных в 70%, а среди гос­питализированных - в 20% случаев. На долю рака приходится 50% случаев гипер­кальциемии у госпитализированных больных. Гиперкальциемия развивается у 10% больных со злокачественными опухолями. На долю рака и гиперпаратиреоза вместе приходится до 90% всех случаев гиперкальциемии. Примерно 10% больных гипер-паратиреозом страдают мочекаменной болезнью. Камни в почках чаще всего состо­ят из оксалатов кальция (солей щавелевой кислоты), но для гиперпаратиреоза более характерны камни из фосфатных солей кальция.

3.  Как различают легкую, умеренную и тяжелую гиперкальциемию?

Прежде всего оценивают общее состояние больного и выясняют, есть ли у него симптомы гиперкальциемии. Например, у больного с почечной недостаточностью и уровнем фосфора в сыворотке 8,5 мг% метастатический кальциноз может иметь место даже при концентрации кальция в сыворотке 10,5 мг%. Затем рассчитывают уровень кальция с поправкой на концентрацию альбумина в сыворотке:

Са скорректированный = ^Са измеренный +  [(4,0 - альбумин) х 0,8].

Если скорректированный уровень общего кальция в сыворотке превышает верх­нюю границу нормы на 1,5-3,5 мг%, говорят об умеренной гиперкальциемии. При меньшем превышении нормы диагностируют легкую, а при большем - тяжелую гиперкальциемию. Так, принимая верхнюю границу нормального содержания кальция в сыворотке за 10,5 мг%, его уровень 12-14 мг% указывает на умеренную, < 12 мг% на легкую, а > 14 мг% - на тяжелую гиперкальциемию.

Опубликовано: 27 сентября 2012

32.  Как часто встречается остеопороз у мужчин?

По данным денситометрии, в США остеопорозом страдают примерно 1-2 милли­она мужчин. На долю мужчин из общего числа переломов шейки бедра во всем мире приходится около 30%. Риск таких переломов у мужчин значительно превышает риск рака предстательной железы, а смертность среди мужчин с переломами шейки бедра выше, чем среди женщин. У пожилых мужчин пожизненный риск любых пато­логических переломов составляет 25%. Всем, даже внешне здоровым, мужчинам при наличии факторов риска остеопороза, а также всем, достигшим 70-летнего возраста, независимо от наличия других факторов риска рекомендуется измерять МПК.

33.  Как диагностируют остеопороз у мужчин?

Патологические переломы в отсутствие каких-либо других метаболических за­болеваний костей служат достаточным основанием для диагностики остеопороза. Однако в отсутствие переломов диагностировать остеопороз труднее, так как денси-тометрические критерии этого состояния у мужчин недостаточно разработаны. Большинство специалистов рекомендуют ориентироваться на те же критерии, что и у женщин (Т-критерий - < 2,5), используя для определения средней величины ба­зу данных по здоровым молодым мужчинам. Необходимы более надежные показате­ли, которые можно было бы получить, сравнивая риск переломов у мужчин с разной МПК, и оценивая экономическую целесообразность лечения при том или ином ее снижении.

34.  Каковы причины остеопороза у мужчин?

Остеопороз у мужчин очень часто является вторичным, т.е. связанным с гипогонадизмом, алкоголизмом, применением глюкокортикоидов или идиопатической ги-перкальциурией. К значительному уменьшению МПК и повышению риска перело­мов приводит также использование аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) для снижения уровня тестостерона при лечении рака предстательной железы.

35.  Насколько эффективна фармакотерапия остеопороза у мужчин?

Прием дифосфонатов и терипаратида увеличивает МПК у мужчин так же, как у женщин. Заместительная терапия тестостероном увеличивает МПК только у муж­чин с исходно низким уровнем этого гормона и, поэтому, рекомендуется только при гипогонадизме. Тиазидные диуретики увеличивают МПК у мужчин с идиопатичес­кой гиперкальциурией. Дифосфонаты предотвращают снижение МПК при лечении рака предстательной железы аналогами ГнРГ.

36.  Какие меры используются для профилактики падений?

1. Уменьшение доз или полная отмена седативных средств.
2. Коррекция нарушений зрения.
3. Домашняя обстановка, уменьшающая возможность падений: хорошее освеще­ние, ковровые покрытия, перила, нескользкий пол в ванной, соблюдение порядка и т.п.

Опубликовано: 27 сентября 2012

28.  Является ли сочетание средств лечения остеопороза более эффективным, чем каждое из них в отдельности?

При сочетании антирезорбтивных средств плотность кости увеличивается в большей степени, чем при использовании каждого из них. Однако пока не данных о влиянии такого сочетания на риск переломов. Увеличение плотности кости, каза­лось бы, должно снижать риск переломов, но чрезмерное угнетение процессов ре­зорбции, по мнению специалистов, может настолько препятствовать удалению участков старой кости, что ее прочность в конечном счете окажется меньше исход­ной. Сочетание анаболических и антирезорбтивных средств увеличивало МПК не больше, чем каждое из них в отдельности. В настоящее время изучается возмож­ность последовательного использования различных средств.

29.  Нужно ли следить за МПК при лечении остеопороза?

На практике обычно это обычно делают, но крайне важно представлять себе воз­можные изменения МПК и минимальную определимую степень (МОС) таких изме­нений. Антирезорбтивные средства увеличивают МПК в течение первых 18-24 ме­сяцев лечения, после чего МПК, как правило, остается стабильной. Это, однако, не означает утрату эффективности применяемого средства, поскольку сохраняется его защитный эффект в отношении переломов. Результаты длительного применения анаболических препаратов пока еще не полностью ясны, но, вероятно окажутся сходными. МОС означает ту степень изменений МПК, которая превышает нижний порог чувствительности измерительного прибора. Для этого МПК позвонков долж­на измениться не менее, чем на 2,7-3,0%, а МПК бедренной кости - не менее, чем на 5,7-6,0%. Соответствующие величины нужно определять для каждого прибора, и для этого существуют стандартные формулы.

30. По каким маркерам и как оценивают интенсивность обновления костной ткани?

Возрастание уровня того или иного биологического маркера отражает повышен­ный риск остеопороза и переломов. Снижение концентрации этих маркеров на 50% через 3-6 месяцев после начала лечения подтверждает соблюдение режима лечения и позволяет прогнозировать увеличение плотности костной ткани и снижение рис­ка переломов. Однако значительный разброс результатов определения биологичес­ких маркеров ограничивает надежность соответствующих измерений.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

1. Нефэрмакологические подходы к профилактике и лечению остеопороза заключаются в до­статочном потреблении кальция и витамина D, регулярных физических упражнениях, избе­гании падений, отказе от курения, а также в ограничении потребления алкоголя и кофеина.
2. Фармакологические средства лечения остеопороза делятся на две основные группы: анти­резорбтивные и анаболические.
3. Антирезорбтивные средства, одобренные FDA, повышают МПК и снижают риск переломов по­звонков; имеются данные, что алендронат и ризедронат снижают и риск переломов шейки бедра.
4. Терипаратид единственный из анаболических препаратов одобренный FDA, повышает МПК и снижает риск переломов как позвонков, так и других костей.
5. Сочетание двух средств, обладающих антирезорбтивным действием, повышает МПК в боль­шей степени, чем каждое из них. Однако эффективность такого сочетания в отношении пе­реломов остается недоказанной.
6. Сочетание антирезорбтивных и анаболических средств, по-видимому, не более эффектив­но в отношении МПК, чем каждое из таких средств в отдельности, но последовательное их применение (изучаемое в настоящее время) может дать больший эффект.

31. Какова роль вертебропластики и кифопластики в лечении переломов позвон­ков?

При вертебролластике в тело поврежденного позвонка с целью восстановления его геометрии вводят под давлением костный цемент (метилметакрилат). Кифопластика отличается тем, что сначала геометрию поврежденного позвонка восстанавливают,

вводя баллон, который под давлением заполняется жидкостью, что приводит к обра­зованию в теле позвонка полости. В эту полость (уже без давления) вводят густой костный цемент, который, быстро затвердевая, сохраняет нужную форму. Кифопластика позволяет избежать вытекания цемента за пределы позвонка. Эти операции уменьшают боли в спине и препятствуют формированию кифоза.

Опубликовано: 27 сентября 2012

24.  Изложите вкратце данные, касающиеся заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

В РКИ «Инициатива женского здоровья [Women's Health Initiative (WHI)] из­учалось влияние двухкомпонентной ЗГТ (премарин + провера) у женщин с интакт-ной маткой и однокомпонентной ЗГТ (премарин) у женщин, перенесших гистерэк­томию. Через 5 лет двухкомпонентную ЗГТ пришлось прекратить из-за некоторого увеличения частоты ИБС (29%), инвазивного рака молочных желез (26%), инсуль­тов (41%) и венозных тромбозов (110%). Однако частота переломов позвонков и шейки бедра снизилась на 34%. Недавно прекращено исследование влияния и од­нокомпонентной ЗГТ; данные обрабатываются. Результаты этого и других исследо­ваний не позволяют рекомендовать ЗГТ для профилактики и лечения остеопороза или ИБС, но ее можно использовать для устранения горячих приливов в первые го­ды после менопаузы.

25. Как можно использовать анаболические свойства ПТГ в лечении остеопороза?

Хроническое повешение уровня ПТГ в сыворотке, характерное для первичного ги-перпаратиреоза, стимулирует остеокласты и увеличивает потерю костного вещества. В££нако экзогенный ПТГ, вводимый с перерывами, усиливает активность остеобластов и стимулирует образование как компактного, так и губчатого вещества кости, увели­чивая общую массу костной ткани. Интактный ПТГ представляет собой пептид из 84 аминокислот. Поскольку для связывания с рецепторами необходимы только пер­вые 13 из них, нужный эффект может быть обеспечен ежедневными инъекциями меньших фрагментов гормона, например, терипаратида (ПТГ 1-34).

26. Снижает ли териларатид риск переломов при остеопорозе, и насколько без­опасно его применение?

По данным крупного кооперированного РКИ, ежедневные на протяжении 18 ме­сяцев п/к инъекции 20 мкг терипаратида (Фортео) женщинам с ПКО увеличивали плотность позвоночника на 10% и снижали риск переломов позвонков на 65%, а дру­гих костей - на 53%. Уровень кальция в сыворотке практически не возрастал, а по­бочные эффекты отмечались редко. В первые несколько недель лечения иногда раз­вивалась ортостатическая гипотония, но этого можно было избежать путем введения терипаратида перед сном.

27. Существуют ли другие анаболические средства лечения остеопороза?

По данным РКИ, включавшем 1649 женщин с ПКО, лечение стронцием ренела-том увеличивало костную плотность позвоночника на 14% и бедренных костей - на 8%. Риск новых переломов позвоночника за первый год лечения снизился на 49%, а за 3 года - на 41%. Низкие дозы натрия фторида (в форме препарата длительного действия) также увеличивали плотность костей и снижали частоту переломов, тогда как более высокие дозы (которые использовались в прежних исследованиях) прак­тически не оказывали защитного действия, и их применение часто сопровождалось побочными эффектами. Стронция ренелат и натрия фторид пока не одобрены FDA для лечения остеопороза. Эффективность и безопасность гормона роста, ИФР-1, ин­гибиторов ОМГ-КоА-редуктазы (статинов) и других веществ, оказывающих анабо­лическое действие на кость, остается недоказанной.