Система RH

С 1956 г., по данным Т.Г. Соловьевой [103], в нашей стране стали широко применять изоиммунные сыворотки антирезус, которые в значительной степени лишены указанных выше недостатков. Источником их получения служат резус-отрицательные лица, перенесшие посттрансфузионные осложнения, связанные с переливанием резус-положительной крови, или резус-отрицательные женщи­ны, сенсибилизированные к резус-антигену в результате беременностей.

Однако количество тестовых сывороток, получаемых из этих источников, не удовлетворяло растущей потребности лечебных учреждений в этих диагно­стических реактивах, а также в сырье для приготовления иммуноглобулина анти-D с целью профилактики ГБН. С начала 1960-х годов в России стали при­менять искусственную иммунизацию доноров, что позволило получать высоко­активные антирезусные сыворотки в достаточном количестве (Т.Г. Соловьева, М.Б. Мамедова [105], P.M. Уринсон, СБ. Скопина [122]).

Свойства тестовых сывороток антирезус

К общим свойствам сывороток антирезус относят их специфичность, актив­ность и титр.

Свежезаготовленные нативные сыворотки крови в большинстве случаев вы­зывают неспецифическую агрегацию эритроцитов независимо от групповой и резус-принадлежности лиц, от которых они получены. В связи с этим сыворот­ки необходимо выдерживать до тех пор, пока они не утратят эту способность. Для изогемагглютинирующих сывороток этот срок варьирует в пределах 3 не­дель (P.M. Уринсон [118]); антирезусные сыворотки утрачивают панагглютина­ционные свойства в течение нескольких суток.

Для устранения панагглютинационных свойств антирезусных сывороток применяли прогревание их в термостате в течение 15-20 ч (Т.Г. Соловьева) или разведение сыворотками АВ (О.В. Успенская [123], Т.Г. Соловьева [103]).

Другое свойство сывороток антирезус - их активность (авидность), характе­ризуется скоростью появления агглютинации эритроцитов, а также величиной агглютинатов. Для изогемагглютинирующих сывороток эти показатели относи­тельно постоянны, за исключением случаев замедленной агглютинации эритро­цитов со слабым А₂-антигеном.

Активность сывороток антирезус зависит от целого ряда причин: методики использования, коллоидного разводителя, степени разведения сыворотки и др.

Титр сывороток, который также является показателем их активности, должен быть не ниже 1 : 64 [61].

Однако титр и активность сывороток не всегда взаимосвязаны. А.Я. Ашкенази [9] отмечает, что некоторые сыворотки с относительно низким титром резус-антител вызывают крупную агглютинацию эритроцитов и вполне могут быть использованы в качестве стандартных. Таким образом, при 6ф боре сывороток в качестве тестовых решающим моментом является их авид-ность.

Мы наблюдали при искусственной иммунизации добровольцев переключе­ние синтеза антител с полных на неполные [121]. У одной из иммунизирован­ных женщин после первого курса иммунизации (6 внутривенных введений по 8-10 мл эритроцитов Rh+) сразу выработались неполные антитела с титром 1 : 8, у другой - полные антитела с титром 1 : 2. После второго курса иммуни­зации (3 инъекции эритроцитов Rh+) титр неполных антител достиг у первой -1: 256, у второй - 1 : 32. Полные антитела отсутствовали.

Учитывая большую роль неполных резус-антител как в клинической, так и в лабораторной практике, в частности в работе по приготовлению тестовых ан-тирезусных сывороток, считаем необходимым более подробно остановиться на описании их серологических свойств.

В первые годы после открытия резус-фактора многие исследователи отме­чали, что при помощи существующего в то время метода солевой агглютина­ции у 40-50 % лиц, сенсибилизация которых позже подтвердилась тяжелы­ми посттрансфузионными осложнениями или смертью плода от эритробласто-за, не удавалось выявить резус-антитела (Diamond и Denton [263]). Это обстоя­тельство ставило под сомнение этиологическую роль резус-фактора в развитии указанных осложнений. Однако в 1944 г. Race [542] показал, что причиной этих осложнений были неполные резус-антитела, качественно иные, чем те, которые выявляют реакцией агглютинации в солевой среде.

В том же году Wiener [705] показал, что если к эритроцитам, нагруженным неполными резус-антителами, добавить агглютинирующие, полные, резус-антитела, то агглютинации эритроцитов не происходит. Фактором, ингибиру-ющим агглютинацию, являлись неполные антитела, которые блокировали по­верхность эритроцитов, делая ее недоступной для агглютинирующих антител. Wiener назвал такие антитела блокирующими, а несколько позднее они получи­ли название ингибирующих (Diamond, Abelson [262]).

Далее Diamond и Abelson [262], Diamond и Denton [263] нашли, что непол­ные антитела не только связываются с эритроцитами, но и могут вызывать их агглютинацию, однако для этого необходимо солевой раствор заменить плазмой или альбумином.

Wiener высказал предположение, что этот феномен обусловлен конглютини-нами плазмы и предложил назвать эту реакцию реакцией конглютинации в от­личие от аггаютинации, наблюдаемой в солевой среде.

Это предположение в некоторой степени подтвердили исследования Cameron и Diamond [192], которые установили, что все известные компоненты плаз­мы (за исключением а-глобулинов) обладают конглютинационными свойства­ми, т. е. в их присутствии неполные антитела проявляют агглютинирующую ак­тивность.

Вскоре было показано, что конглютинационные свойства присущи не только коллоидам плазмы, но и целому ряду природных и синтетических коллоидных растворов: желатину (Fick, Мс Gee [286]), декстрану (Grubb [324]), поливинил-пирролидону (А.Я. Ашкенази [13]), гепарину (Spielmann [624]).

Вопрос о конглютинирующем действии коллоидов и механизме реакции конглютинации различные авторы рассматривают по-разному.

Wiener полагал, что агглютинация эритроцитов неполными антителами воз­можна лишь под воздействием сложного белкового комплекса, содержащегося в плазме и представляющего собой комбинацию альбуминов, глобулинов, фи­бриногена и фосфолипидов. По мнению Wiener, этот третий компонент реак­ции, адсорбируясь на сенсибилизированных неполными антителами эритроци­тах, способствует их агглютинации.

Bocci [175] связывает конглютинационную активность плазмы с содержани­ем в ней Х-протеина. В подтверждение этого автор приводит данные о том, что бедная Х-протеином плацентарная сыворотка в отличие от нормальной донор­ской не обладает конглютинационными свойствами.

Dausset [252] предложил другое объяснение. Согласно его концепции, непол­ные резус-антитела являются не одновалентными, как считают многие авторы, а двухвалентными. Одной из валентностей неполные антитела могут связывать­ся с эритроцитами в солевой среде подобно агглютининам, в то время как дру­гая, «неполная», валентность проявляет свою активность только в растворе кол­лоида.

По мнению Dausset, действие коллоида основано не на создании недостаю­щей неполным антителам валентности, как считал Wiener, а на создании усло­вий, обеспечивающих фиксацию «неполного» конца антитела к соответствую­щему антигену.

С точки зрения Hummel [367], агглютинация эритроцитов неполными ан­тителами в коллоидной среде обусловлена свойством коллоидов нарушать су­спензионную стабильность эритроцитов дегидратацией их водных оболочек. Агглютинация наступает только в том случае, если водные оболочки эритроци­тов (водные перемычки, отделяющие эритроциты друг от друга) полностью де­гидратированы, т. е. переведены в гидрофобное состояние.

Hummel полагал, что неполные резус-антитела в отличие от полных не об­ладают способностью дегидратировать водные оболочки эритроцитов, поэто­му агглютинации не происходит. Добавление какого-либо конглютинирующего коллоида завершает процесс дегидратации эритроцитов и приводит к их агглю­тинации.

Hummel объясняет механизм реакции конглютинации суммарным дегидра-ирующим эффектом неполных антител и коллоида, приводящим эритроциты к потере суспензионной стабильности и последующему склеиванию.

СС. Харамоненко [124] считает, что в основе агглютинации сенсибилизиро­ванных неполными антителами эритроцитов в коллоидной среде лежат 2 взаи­мосвязанных фактора: с одной стороны, дегидратация эритроцитов, с другой -снижение их электрического заряда.

Определенный интерес представляют данные, полученные Punin [539]. Автор установил зависимость конглютинационных свойств коллоидов от их мол. массы и силы электрического заряда. В роли конглютининов, по мнению Punin, могут выступать только высокомолекулярные отрицательно заряжен­ные коллоиды, которые вступают в связь с положительно заряженными группа­ми сенсибилизированных неполными антителами эритроцитов и вызывают их склеивание.

Hirszfeld и Dubiski [350] придерживаются иного мнения. Известно, что эри­троциты в коллоидных средах - декстране, желатине и др. - легче агрегиру­ются, быстрее оседают и их осадок занимает меньший объем по сравнению с осадком в изотоническом растворе натрия хлорида. Это обстоятельство авторы положили в основу своей концепции. Они полагают, что неполные антитела в данном растворе не вызывают агглютинации эритроцитов, поскольку их моле­кулы значительно короче молекул полных антител. Добавление конглютиниру-ющих коллоидов способствует сближению эритроцитов.

Hirszfeld, Dubiski установили также, что агглютинацию эритроцитов непол­ными антителами можно вызвать и в солевой среде ультрацентрифугировани­ем эритроцитов при 12 ООО об/мин. При этом эритроциты приближаются друг к другу на короткое расстояние, достаточное для проявления агглютинирующей способности неполных антител.

Таким образом, авторам удалось экспериментально подтвердить свое пред­положение и доказать, что сближение эритроцитов является основным услови­ем, способствующим их агглютинации неполными антителами. По-видимому, подобное объяснение роли коллоидов в механизме реакции конглютинации наи­более близко к действительности.

Значительным достижением в изучении неполных резус-антител явилось от­крытие ферментных реакций.

В 1946 г. Pickles [525] было обнаружено, что неполные резус-антитела при­обретают способность агглютинировать эритроциты, обработанные фильтратом культуры холерного вибриона.

Через год Morton и Pickles [490] получили аналогичный эффект после обра­ботки эритроцитов раствором трипсина.

С этого времени началось интенсивное изучение протеолитических фермен-ШШ с целью использования в серологических методиках. За короткий срок, с 1946 по 1960 год, различными авторами был предложен целый ряд ферментов животного и растительного происхождения, из которых наиболее широкое при­менение получили трипсин (Morton и Pickles [489]); папаин (Kuhns и Bailoy [401], Berger [164], Stratton [633], Kriipe [400]); бромелин (Pirofsky, Mangum

[529], Dybkjaer [268]); фицин (Unger и Katz [667], Makinodan и Macris [457]) и протелин (RC. Сахаров [95]).

Механизм усиления серологической активности полипептидов Rh под дей­ствием ферментов изучен недостаточно, хотя аминокислотная последователь­ность полипептидов Rh известна.

Dausset [251, 252] полагал, что ферменты вызывают специфическое измене­ние резус-антигена, в силу чего он приобретает способность связываться с «не­полной» валентностью антитела.

Существует и другое мнение: протеолитические ферменты освобождают глубокорасположенные антигенные рецепторы. Об этом свидетельствует тот факт, что обработанные ферментом эритроциты адсорбируют повышенное ко­личество антител (Hubinont [360]). Другим доказательством могут служить ис­следования Е.А. Зотикова, A.M. Уголева [59] и Е.А. Зотикова, P.M. Уринсон [60]. Авторы установили, что обработка эритроцитов растворами трипсина и химо-трипсина приводит к разрушению поверхностно расположенных антигенов.

Hughes-Jones и соавт. [365] при работе с фицином и сыворотками антирезус, меченными радиоактивным йодом, нашли, что этот фермент не открывает но­вых антигенных зон на поверхности эритроцитов, а повышает скорость связы­вания неполных антител с антигеном.

Действие различных протеолитических ферментов на эритроциты неодина­ково, однако можно полагать, что оно направлено главным образом на разру­шение определенных белков мембраны эритроцитов, в том числе адсорбиро­ванных на ней, которые при обычных условиях препятствуют взаимодействию резус-антигена с антителом.

Химеры вследствие диспермии*

Эритроцитарный химеризм у детей из разнополых близнецовых пар (табл. 4.36) сопровождался присутствием в некоторой части лимфоцитов одно­временно обеих гетерохромосом - X и Y. Подобную картину наблюдали при хи­мерах, вызванных диспермией (табл. 4.37).

При диспермии наблюдают химеризм почти во всех тканях, включая поло­вые железы. У таких лиц часто регистрируется гермафродитизм.

Van Dijk и соавт. [677] полагают, что эритроцитарный химеризм у человека яв­ление не столь редкое, как это было принято считать. Химеры, при которых соот­ношение разногруппных эритроцитов 15/85-5/95 %, обычные методы серологи­ческого исследования не распознают, в связи с чем существующие данные о ча­стоте кровяного химеризма не совсем точны. Авторы применили для учета хи­мер чувствительный люминесцентный метод, позволяющий распознавать в крови менее 1 % иногруппных эритроцитов. При исследовании этим методом 415 пар близнецов-двоен и 57 пар близнецов-троен частота химер составила 32 (8 %) и 12 (21 %) соответственно, что существенно выше, чем регистрировалось ранее. К этому следует добавить, что химеризм может проявляться в двух формах:

• присутствие в кровяном русле человека 2 популяций эритроцитов, отли­чающихся по групповым антигенам. Такую химеру можно диагности­ровать с помощью серологических методов исследования;
• присутствие в кровяном русле человека 2 популяций эритроцитов, не отличающихся по групповым антигенам, однако принадлежащих гене­тически разным росткам. Такую химеру невозможно зарегистрировать серологическими методами исследования. Она может быть распознана только с помощью молекулярно-генетических методов.

Если исследовать обе указанные формы химеризма не только у близнецов и гематологических больных, но и у доноров, то истинная частота химер, очевид­но, превысит частоту регистрируемую.
* Диспермия - редкое явление, при котором организм развивается из яйцеклетки, опло­дотворенной двумя сперматозоидами, или из двух слившихся оплодотворенных яйце­клеток.

Прогресс в М изучении эритроцитарного химеризма достигнут благо­даря трансплантации аллогенного костного мозга (Л.С. Любимова [76], Л.П. Порешина и др. [88, 89], Е.А. Зотиков и др. [58], Ren и соавт. [560]). В ли­тературе обсуждаются 2 типа трансплантационных химер. Первый тип - пол­ные химеры - полная замена эритроцитов реципиента на эритроциты донора. В буквальном смысле полная замена это уже не химера, поскольку присутству­ет только одна популяция эритроцитов донорского фенотипа. Второй тип - сме­шанные, или истинные, химеры - частичная замена эритроцитов реципиента на эритроциты донора.

Оригинальная классификация трансплантационных химер предложе­на Л.П. Порешинной и соавт. [88, 89]. Авторы отметили вариабельность эри­троцитарного химеризма и выделили несколько типов, подтипов, вариантов и подвариантов химер. Варианты химер по антигенам Rh отражают характер при­живления костного мозга.

Таблица 4.34

Распределение D-антигена у больных анемией*

* По М.А. Умновой, Ю.И. Лорие и Ф.Э. Файнштейну [115].