Система RH

В 1967 г. появилось сообщение Schmidt и соавт. [598], а вскоре и других ав­торов [151, 153, 338, 353, 404, 501, 638] о том, что эритроциты Rh_null имеют не только серологические, но и морфологические, а также функциональные на­рушения.

^Клинические проявления в виде умеренной компенсированной анемии с ха­рактерными лабораторными показателями у лиц Rh_null, Rh_mod, -D- и других фе­нотипов делеций получили название синдрома дефицита Rh-антигенов, или синдрома Rh_null.

При синдроме Rh_null эритроциты не двояковогнуты, как в норме, а имеют чашкообразную форму [638]. При этом наблюдают ретикулоцитоз [371, 492, 599] и повышенный уровень антигена i [599], свойственный эритроцитам но­ворожденных, что свидетельствует о выбросе в кровяное русло незрелых эри­троцитов.

Синдром дефицита Rh-антигенов сопровождается также снижением концентрации гемоглобина, сывороточного гаптоглобина и гематокрита, увеличением концентрации сывороточного билирубина и фетального гемо­глобина.

Осмотическая резистентность эритроцитов в пределах нормы или несколько снижена. Лизис эритроцитов Rh_nu|1 in vitro предотвращается добавлением к
Трг-системе глюкозы. Электрофоретическая подвижность эритроцитов Rh_null не изменена [601].                                                          

Степень анемии широко варьирует у разных людей с дефицитом Rh, даже среди сибсов, унаследовавших одни и те же гены [492].

Продолжительность жизни эритроцитов Rh_null in vivo сокращена [598]. Время приживления эритроцитов Rh_null у лиц Rh_null составляло 14-36 дней [532], у лиц с обычным Rh-фенотипом - 48-56 дней [338], что существенно ниже нормы.

Тип наследования, регуляторный или аморфный, не сказывается на осо­бенностях клинических проявлений. Синдром в равной степени наблюдают у лиц XX X^Q и Щ [151, 1533, 338, 353, 411, 504, 601, 638], у некоторых из них клинические нарушения достигают средней тяжести [226].

Чаще всего дефицит Rh-антигенов ничем себя не проявляет, и его носите­ли чувствуют себя здоровыми людьми. Issitt и Anstee [374] наблюдали мужчи­ну Rh_null; его жена имела фенотип cde; двое детей были CcDee, что указывало на регуляторный тип Rh у этого мужчины. У 3 сибсов и 4 сводных братьев этого человека фенотипы Rh не отличались от обычных.

Авторы подчеркивают, что пациенту было 76 лет, когда впервые обнаружи­ли, что он не содержит антигенов резус. Тот факт, что фенотип Rh_nulI не диагно­стировали столь длительное время, подтверждает бессимптомное течение гемо­литической анемии, обусловленной дефицитом Rh-антигенов.

Клинически выраженные формы гемолитической анемии, обусловленные дефицитом Rh-антигенов, полностью излечиваются спленэктомией, которая, необходима лишь в редких случаях [601].

У больных Rh _и, подвергнутых спленэктомии, а также у лиц, спленэктоми-рованных в связи с травмой селезенки, продолжительность приживления эри­троцитов Rh_null не отличалась от времени приживления обычных эритроцитов. Аномалии в мембране эритроцитов Rh _u, Rh_mod и других Rh-делеций сами по себе не сказываются на продолжительности циркуляции этих клеток в кровяном русле. Укороченный срок их жизни объясняется тем, что они распознаются и за­тем разрушаются клетками селезенки. В организме, лишенном селезенки, раз­рушение Rh-дефицитных эритроцитов не происходит.

Генетическая независимость локусов RHAG (Rh50) и RH, а также влияние первого на функцию второго позволили Cherif-Zahar и соавт. [213] высказать предположение: не являются ли гены Х°г и X^е мутантными формами гена Rh50, расположенного на хромосоме 6?

Примечание. Мутантные формы гена Rh50 обозначены символом Rh с цифрой 50, которая показывает мол. массу кодируемого Rh-гликопротеина. В данном случае Rh50 не следует отождествлять с Rh50, обозначающим антиген FPTT.

Указанные авторы [213] обследовали 5 человек Rh_nullH одного Rh_mod. Из 5 Rh 4 были Х°г/Х% 5-й был r=/r=. Rh , имел тип Х^/Х^. У 4 Rh „и null mod  null 1 Rh_mod, имевших регуляторный тип X°r/X°r и X^Q/X^Q соответственно, обна­ружены мутантные формы Rh50, включавшие различные нуклеотидные за­мещения. Только у человека r-/r= (Rh_null аморфного типа) транскрипт гена Rh50 был нормальным. При исследовании кДНК Rh50 в экспериментах с ги­бридизацией in situ было показано, что ген Rh50 расположен на хромосоме 6 в области pll-p21.1 [213].

Таким образом, имеются все основания полагать, что регуляторные по про­исхождению фенотипы Rh _u и Rh_mod обусловлены мутациями в локусе RHAG (Rh-ассоциированного гликопротеина).

Антитела, образующиеся у лиц Rh_nuU

Из 22 носителей Rh_null (пробандов и их родственников) 7 (30,2 %) содержа­ли антиэритроцитарные антитела (см. табл. 4.24), что свидетельствует о весьма высокой частоте аллоиммунизации лиц, лишенных антигенов резус. Антитела имели аллоиммунный характер (беременности, трансфузии), за исключением одного случая спонтанных антител у мужчины - донора крови.

У 1 пробанда имелись антитела анти-С и анти-е, у 2 антитела были слабыми и не идентифицировались.

Важная деталь: 4 из 7 сывороток (пробанды 4, 8, 10 и 1 из 2 сестер 9-го) со­держали антитела, реагирующие с эритроцитами всех фенотипов Rh, в том чис­ле -D-/-D-: и других Rh-делеций, за исключением эритроцитов Rh_null. Эти ан­титела, подробно изученные Haber и соавт. [331] и Bar-Shany и соавт. [153], по­лучили название anti-total-Rh, а выявляемый ими широко распространенный ан­тиген был обозначен как Rh total (Rh29).

У родильниц Rh_null отмечены случаи умеренной и тяжелой ГБН, вызванной aHTH-Rh29-annn^aMH. Тяжелый случай успешно купирован обменными трансфузиями крови cde в течение первых 24 ч после рождения ребенка (Lubenko и соавт. [451]). В одном случае ГБН была связана с анти-Hr -антителами (Perez-Perez и соавт. [Am. J. Hematol., 1992, V. 40, P. 306]).                                         °

По-видимому, иммунный ответ у лиц Rh_nuI1 ограничивается образованием ан-дател в; общим антигенам - Rh29 и Нг_о. Антитела к частным антигенам (С, е и др.) вырабатываются реже. ion иммунизации добровольцев эритроцитами Rh_null антител к веществу Rh_null получить не удалось. Известна лишь одно сообщение, свидетельствующее о возможности существования таких антител. McGinnis и соавт. [471, 472] нашли у 4 больных анемией антитела IgM и IgG, которые они назвали антипрекурсорными. Сыворотки реагировали только с эритроцитами Rh_nuI1. Со стандартными эритроцитами (не Rh_null) агглютинации не наблюдали, однако после обработки стандартных эритроцитов трипсином реакция все же происходила.

Повреждение других антигенов на эритроцитах Rh_null

В табл. 4.25 суммированы имеющиеся в литературе данные относительно изменения статуса некоторых групповых антигенов эритроцитов у людей с фе­нотипом Rh_null. В основном это касается антигенов S, s, U, LW, Fy и i.

Экспрессия антигенов S, s и, особенно, U на эритроцитах Rh_null существен­но снижена. Как показали Schmidt и соавт. [598], почти половина сывороток анти-S, анти-s и анти-U не реагировали с эритроцитами Rh_null S, Rh_null s и Rh_nullU в антиглобулиновой пробе. В реакции солевой агглютинации эти образцы эри­троцитов реагировали хорошо.

Таблица 4.25

Изменение экспрессии некоторых антигенов на эритроцитах Rh_nu|

Примечание. { - экспрессия снижена, | - повышена, н - не изменена.

Race и Sanger [544] пришли к выводу, что связывание антител с указанными антигенами при фенотипе Rh_null слабее, чем в норме. Слабофиксированные ан­титела легко удаляются с поверхности эритроцитов в процессе их отмывания при постановке антиглобулиновой пробы. Этим и объясняются разные резуль­таты, получаемые в антиглобулиновой пробе и реакции солевой агглютинации.

Антигены LW^a, LW^b, LW^ab и Fy5 в эритроцитах Rh_nul] отсутствуют, так же как и антигены Rh-Hr. Гены LWn Fy расположены на хромосоме 1 рядом с локусом RH и, по-видимому, претерпевают те же изменения, что и гены ре­зус. Отсутствие указанных антигенов наблюдали независимо от регуляторного (Х°г/Х°г) или аморфного (г=/г=) типа Rh_null.

Schmidt и соавт. [598] отметили повышенную экспрессию антигена i у жен-Шины Rh_null, больной анемией. Sturgeon [638] констатировал некоторое повыше­ние экспрессии антигенов М и N при фенотипе Rh_nulI.

|j|Race и Sanger [544] исследовали эритроциты 5 лиц Rh_null двумя сериями сыво­роток анти-Еп^а и установили, что эритроциты Rh_null Еп(а+) реагируют значительно

Сййьнее, чем эритроциты Еп(а+) обычных людей. Указанные авторы отметили так­же повышение экспрессии антигенов Kidd и Dombrock на клетках Rh_n |

Природа дефицита некоторых антигенов на эритроцитах Rh_n | понемногу проясняется. Установлено (Dahr и соавт. [241]), что эритроциты Rh _н обоих ге­нетических типов содержат 30-40 % гликофорина В (структура, которая несет на себе детерминанты S, s и U), т. е. в 2-3 раза меньше, чем эритроциты U+ с нормальным фенотипом Rh. Дефицит антигенов LW на эритроцитах Rh_null обу­словлен отсутствием в их мембране соответствующего LW-гликопротеина (Bloy и соавт. [173]).

В отличие от фенотипа Rh $ при котором все антигены Rh отсутствуют, фе­нотип Rh_mod (модифицированный) содержит небольшое, иногда исчезающее ко­личество Rh-антигенов. Некоторые образцы эритроцитов, идентифицирован­ные вначале как Rh_nи, при более детальном исследовании оказывались Rh_mod. Как показали Stevenson и соавт. [629], Rh_null - не всегда нуль.

Фенотип Rh_mod появляется в результате воздействия на локус RH регулятор-ного (супрессорного) гена X^s. Этот ген, как полагают Chown и соавт. [225, 226], является аллелем геи&Х°г или самостоятельным геном, расположенным в ином, чем Х°г, локусе, регулирующем количество Rh-субстанции.

Семейные исследования подтвердили, что лица с фенотипом Rh, име­ют нормальные гены RH [225, 226]. Таким образом, генетическая основа Rh ^ всегда регуляторного типа, в отличие от Rh_null, который может быть обусловлен аморфным типом наследования.

Количество антигенов Rh на эритроцитах лиц Rh_mod значительно варьирует. В одних случаях Rh-антигены выявляют прямой реакцией агглютинации, в других -только с помощью высокочувствительного метода адсорбции - элюции. Mallory и соавт. [Vox. Sang., 1976, V. 30, R 430] нашли, что исследованные ими образцы эритроцитов Rh_mod содержат только 1,2 % ожидаемого количества D-антигена.

Содержание гликофорина В на эритроцитах Rh_mod уменьшено до 70 % от нормы.

Различают 2 типа Rh _ull: регуляторный (супрессорный) и аморфный (отсут­ствие генетического материала).

Регуляторный тип формируется в результате взаимодействия генов RH, производящих соответствующие полипептиды, и генов Х^]г, Х°г, которые управ­ляют функцией локуса RH. Ген Х¹г (доминантный) запускает нормальную про­дукцию Rh-полипептидов, а его редкий аллель Х°г (рецессивный) блокирует их синтез.

Ген Х^]г широко распространен, поэтому большинство людей являются гомо­зиготами - X^lr/X^lr. При таком генотипе унаследованные от родителей гены RH функционируют нормально. При гетерозиготном варианте (X^lr/X°r) экспрес­сия антигенов, по данным одних авторов, не нарушена [331, 532], по данным других - снижена [353].

У людей, гомозиготных по супрессорному гену, Х°г/Х°г, присутствующие ДЯ-гены не функционируют. На рис. 4.11 представлен пример наследования ре-гуляторного типа Rh _1Г.

Аморфный тип Rh_null обусловлен отсутствием генетического материала, ко­дирующего продукцию Rh-полипептидов, по-видимому, вследствие делеции.

Получены данные, которые можно трактовать в пользу существования мол­чащего гена щ [371]. Пример наследования аморфного типа Rh_null представлен на рисунке 4.12. Родители пробандов - сибсы. Их фенотипы cDe и CDe создают видимость гомозиготности по генам с и С.

Судя по фенотипу детей, оба родителя были гетерозиготами: один, вероятно, cDe/r~> второй i CDe/r^. Двое детей имели одинаковый генотип г=/г=. Трое

других детей имели генотипы cDe/r=, CDe/r= и CDe/cDe. В приведенном при­мере недостает представителей третьего поколения, фенотипы которых могли бы подтвердить, что от родителей с аморфным типом Rh_nul возможно рождение детей с таким же аморфным типом.

Обследование малого числа поколений в семьях не позволяет идентифи­цировать аморфный тип Rh_null, поскольку трудно получить убедительные до­казательства того, что конкретный обследуемый человек генетически r=/r=, а не Х°г/Х°г. Генотип Х'г/Х°г также может приводить к уменьшению экспрес­сии антигенов Rh. Однако совокупность фактов, полученных при обследовании большого количества семей, позволила исследователям сделать вывод, что на­следование Rh_null через молчащий ген г= вполне возможно.

Из 14 обладателей фенотипа Rh_null (см. табл. 4.24) у 9 был обнаружен регуля-торный тип Rh_null, у 3 - аморфный, у 2 - тип Rh_null не установлен.

Среди упомянутых выше 33 обследованных лиц Rh „ 20 имели регулятор-ный тип, 3 - аморфный тип, у остальных 10 человек генетическую основу нуле­вого фенотипа установить не удалось. Последующие многочисленные исследо­вания подтвердили, что оба типа, регуляторный и аморфный, встречаются край­не редко, причем один из них, регуляторный, преобладает [151, 153, 331, 353, 532]. В некоторых случаях семейные исследования не могли выявить генетиче­скую основу фенотипа Rh_null [501,647].

Определенную роль в происхождении Rh_null, как и других фенотипов делеций, играют браки между родственниками, способствующие накоплению гомозигот по депрессивным и молчащим аллелям. Как видно из приведенных выше данных, родители лиц Rh_nullболее чем в половине случаев являлись кровными родственниками.                                                                                                                                                                                           

Молекулярно-генетические исследования, проведенные Cherif-Zahar и со­авт. [210] и Huang и соавт. [357], выявили делецию гена RHD и 2 мутации, обу­словливающие Rh_null аморфного типа. Выявлена делеция 2 нуклеотидов в кодо-нах 322 и 323 экзона 7 гена RHCE с нуклеотидной заменой ТСА Щ С. Такой ген производит укороченный протеин - 10 трансмембранных доменов из 398 ами­нокислот вместо 12 доменов из 417 аминокислот. Авторы полагают, что указан­ные изменения мешают взаимодействию Rh-протеина с Rh-ассоциированным гликопротеином (RhAG), в результате чего полноценный Rh-комплекс на по­верхности мембраны эритроцита не образуется.

В одном случае Rh_null Huang и соавт. [358] нашли 2 перемещения G —> А в экзоне 6 гена RHAG (ассоциированного гликопротеина), которые приводили к замене Val 270 —| Не и Gly 280 й Arg. Другой случай Rh_null характеризовался трансверсией G —» Т в экзоне 9, которая вызывала замещение Gly 380 —> Val в трансмембранном сегменте 12.