Категория: ИВЛ

Опубликовано: 19 сентября 2013

Двойное управление последовательностью циклов: вентиляция с ограничением давления и переключением по потоку

Этот метод является вариантом поддержки вдохов давлением с замкнутой обратной связью. Распространенными названиями этого режима являются «объемная поддерж­ка вдоха» и «поддержка вдоха переменным давлением». Дыхательный объем в этом методе используют в качестве параметра петли обратной связи для управле­ния величиной давления поддержки. Все вдохи запускаются больным и ограничены по давлению; переключение на выдох осуществляется по потоку. Сначала производится пробный вдох с низким давлением. Затем измеряется объем выдоха и рассчитывается растяжимость дыхательной системы. Следующие три вдоха осуще­ствляются под давлением, составляющим 75% от давления поддержки, требуемого, согласно расчету, для доставки в легкие заданного дыхательного объема. После этого аппарат стремится обеспечивать постоянство дыхательного объема. Колебания дав­ления между циклами не должно превышать 3 см вод. ст. и может меняться в преде­лах от нуля сверх ПДКВ до 5 см вод. ст. ниже верхнего допустимого предела давле­ния. Так как все вдохи являются поддержанными давлением, то переключение на выдох осуществляется по потоку.

С таким методом вентиляции может быть связано несколько проблем. У пациен­тов с обструкцией дыхательных путей повышение поддерживающего давления с целью обеспечения объема может привести к развитию ауто-ПДКВ. У больных с высокой вентиляционной потребностью аппаратная поддержка уменьшается, что прямо противоположно желаемому эффекту. Если минимальный установленный предел дыхательного объема превышает потребность больного, то восстановление дыхания задерживается и процесс восстановления самостоятельного дыхания затя­гивается.

Двойное управление последовательностью циклов: вентиляция с ограничением давления и переключением по времени

Это метод вентиляции с управлением по давлению по принципу обратной связи. Параметром, по которому осуществляется непрерывная подстройка давления, слу­жит дыхательный объем (рис. 5-3). Все вдохи запускаются больным или аппаратом и управляются по давлению, а фазы дыхательного цикла переключаются по време­ни. Аппарат доставляет в легкие больного пробный дыхательный объем и вычисля­ет растяжимость дыхательной системы больного.

Следующие три вдоха доставляют в легкие больного объем при 75% давления, необходимого для вдувания в дыхатель­ную систему полного дыхательного объема, вычисленного по окончании первого вдоха. После этого аппарат в каждый следующий дыхательный цикл регулирует дав­ление, увеличивая или уменьшая его, но не более чем на 3 см вод. ст., чтобы добиться доставки в легкие желаемого дыхательного объема. Пределы изменения давления колеблется от 0 см вод. ст. свыше ПДКВ до 5 см вод. ст. ниже верхнего допустимого предела давления в дыхательных путях. Возможно, главным преимуществом данно­го метода вентиляции является возможность автоматически регулировать поток та­ким образом, чтобы тот соответствовал потребности пациента, обеспечивая при этом постоянный минутный объем дыхания. Серьезным недостатком метода является то, что дыхательный объем остается постоянным, и, если пиковое давление в альвеолах возрастает по мере снижения растяжимости легких (например, при ОРД С), возмож­ны избыточное растяжение альвеол и острая травма легких.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 19 сентября 2013

ЦЕЛИ

1.  Сравнить методы с двойным контролем вентиляции.

2.  Описать автоматический режим вентиляции.

3.Описать контроль давления в дыхательных путях при проведении пропорциональ­ной вспомогательной вентиляции.

4.Описать автоматическую компенсацию сопротивления интубационной трубки.

5.  Сравнить разные методы вентиляции со снижением давления в дыхательных путях.

6.Обосновать цели проведения ИВЛ с гарантированным минутным объемом.

ВВЕДЕНИЕ

С каждым новым поколением респираторов становятся доступными новые, а также модификации уже известных методов вентиляции легких. В настоящее время мно­жество фирм реализуют в своих моделях самые разнообразные методы вентиляции.

Целью настоящей главы является описание технических аспектов ставших в послед­нее время доступными методов ИВЛ. Хотя достоинства этих методов усиленно пропагандируются производителями, их преимущества остаются пока не доказан­ными. Применение подобных методов часто бывает обусловлено их доступностью и личными предпочтениями врачей, а не их доказанными преимуществами перед традиционными проверенными методами искусственной вентиляции легких.

методы вентиляции с двойным управлением

Методы вентиляции с двойным управлением позволяют аппарату ИВЛ контроли­ровать давление или объем по петлям обратной связи. Очень важно, однако, помнить, что аппарат может управлять вентиляцией либо по объему, либо по давлению, но не может делать и то и другое одновременно. Двойное управление может осуще­ствляться либо в пределах дыхательного цикла, либо последовательностью циклов (табл. 5-1). Двойное управление циклом означает, что переключение с управления по давлению на управление по объему происходит в течение одного дыхательного цикла. Двойное управление последовательностью циклов проще, так как аппарат уп­равляет каждым дыхательным циклом по давлению (PSV, PC CMV), при этом допу­стимый предел давления можно уменыыаеть или увеличивать для обеспечения за­даваемого врачом дыхательного объема.

Двойное управление дыхательным циклом

Предполагаемое преимущество такого метода ИВЛ заключается в уменьшении работы дыхания при условии обеспечения минимального допустимого минутного и дыхательного объемов. Данный подход может быть реализован как для принуди­тельных, так и для поддержанных давлением самостоятельных вдохов. При этом вы­сокий начальный инспираторный поток, характерный для вдохов, управляемых по давлению, сочетается с постоянством дыхательного объема, что характерно для вдо­хов, управляемых по объему. Два самых распространенных названия данного мето­да — это «поддержка вдохов давлением с гарантированным дыхательным объемом» или «подкачка давления» (pressure augmentation). Вдох в таких системах запускает­ся или самим больным, или аппаратом. После этого аппарат с максимальной воз­можной скоростью доводит давление до заданного уровня для поддержания вдоха. Этот сегмент вдоха управляется по давлению и характеризуется большой вариабель­ностью потока. По достижении требуемого давления аппарат определяет объем газа, поступившего в легкие, и сравнивает полученную величину с заданной.

Если объем доставленного в легкие газа и заданный дыхательный объем равны между собой, управления по давлению оказывается достаточно . Если же инспираторное усилие больного недостаточно, то происходит переключение с уп­равления по давлению на управление по объему. Поток остается постоянным, и вдох продляется до тех пор, пока не будет достигнут требуемый дыхательный объем. В течение этого времени давление поднимается выше уровня, установленного для поддержания вдоха. Если давление достигает верхнего установленного для аларм-системы предела, то производится переключение на выдох по давлению. Подобная ситуация может возникнуть, если снижена растяжимость легких или повышено со­противление дыхательных путей. Поскольку при таком подходе возможно чрезмер­ное продление времени вдоха, то на этот случай вводится дополнительный конт­рольный параметр цикла (например, устанавливается предел продолжительности вдоха, равный 3 с), И наконец, данный метод позволяет больному вдохнуть объем больше установленного. Так как предел давления остается постоянным, то этот ме­тод можно назвать поддержкой вдохов давлением (то есть управлением по давле­нию и переключением по потоку). Если уровень поддерживающего давления выби­рается слишком высоким или если минимальный дыхательный объем задается слиш­ком малым, то управление по объему не включается. Если пиковый инспираторный поток оказывается слишком велик, то все дыхательные циклы управляются по объе­му. Если же пиковый поток оказывается слишком низким, то переключение с конт­роля по давлению на контроль по объему происходит в более позднюю фазу дыха­тельного цикла, что увеличивает время вдоха.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 19 сентября 2013

При искусственной вентиляции легких может осуществляться полная или частич­ная респираторная поддержка. При полной респираторной поддержке аппарат ИВЛ выполняет весь объем вентиляции легких; пациент не запускает триггер и не дышит самостоятельно. Такая ситуация может быть вызвана основным патологическим процессом (например, квадриплегией), действием фармакологических средств (на­пример, миорелаксантов) либо избыточным объемом вентиляции (ИВЛ в режиме гипервентиляции), когда происходит подавление спонтанного дыхания. Полная респираторная поддержка может осуществляться методами CMV либо SIMV. Как пра­вило, она предпочтительна для больных с тяжелыми основными заболеваниями, а также для больных, находящихся в критическом состоянии, поскольку позволяет уменьшить кислородную цену дыхания и полностью контролировать дыхательный паттерн пациента.

При частичной респираторной поддержке часть работы дыхания выполняет аппарат ИВЛ, а остальную работу выполняет сам больной. Частичная поддержка ис­пользуется при восстановлении самостоятельного дыхания после ИВЛ. Частичная респираторная поддержка также показана в случаях, когда врач полагает, что следу­ет сохранить тонус дыхательной мускулатуры больного, позволить ему частично кон­тролировать свой дыхательный паттерн и сделать вентиляцию более комфортной для пациента. Частичная респираторная поддержка может быть обеспечена метода­ми CMV, СРАР и PSV. При проведении ИВЛ в режиме принудительной вентиляции большую часть работы дыхания обеспечивает аппарат. При синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции м при ИВЛ, управляемой по давле­нию, соотношение работы дыхания, выполняемой больным и выполняемой аппара­том, может регулироваться врачом.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• При CMV все вдохи являются принудительными.
• При дыхании в режиме СРАР все вдохи являются спонтанными. 

• При PSV инспираторное усилие больного может быть поддержано регулируе­мым давлением в дыхательном контуре.
• При синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции могут осуществляться как принудительные, так и спонтанные вдохи, при этом прину­дительные вдохи синхронизируются с дыхательными попытками больного.
• При полной респираторной поддержке аппарат ИВЛ выполняет всю работу дыха­ния за больного.
• При частичной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает некоторую часть работы дыхания, а остальную работу выполняет сам больной.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 19 сентября 2013

При использовании этого метода инспираторное усилие пациента получает аппа­ратную поддержку инспираторным давлением. Начало и окончание фазы вдоха оп­ределяются инспираторным усилием пациента. Кроме того, больной сам определя­ет частоту дыхания, время вдоха и величину дыхательного объема (рис. 4-5). Совре­менное поколение аппаратов ИВЛ обеспечивает резервную ИВЛ (по давлению или по объему), которая включается в случае, если при PSV развивается апноэ. Момент переключения с вдоха на выдох при PSV определяется по величине инспираторного потока. Вторичными переключающими параметрами служат давление и время. Другими словами, переключение на выдох происходит в момент, когда ин­спираторный поток снижается до определенного уровня, или когда давление повы­шается до порогового уровня, или когда продолжительность вдоха достигает поро­говой величины. Значение потока, при котором аппарат переключается на выдох, может быть фиксированным, либо зависеть от величины пикового инспираторного потока, либо являться производной величиной пикового инспираторного потока и времени вдоха. Аппараты новых поколений позволяют врачу выбирать для каждо­го больного величину инспираторного потока, при котором аппарат переключается на выдох. Кроме того, новые респираторы позволяют регулировать скорость подъе­ма инспираторного давления до заданного уровня в самом начале фазы вдоха. Вре­менем подъема (rise time) обозначают период, необходимый для достижения в контуре установленного врачом уровня поддерживающего давления.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV). На рисунке показаны спонтанные и принудительные вдохи. Принудительные вдохи управля­ются по объему

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция simv

Это метод вентиляции легких, при котором принудительные вдохи осуществляются с заданной частотой и регулируются по объему или по давлению. В про¬межутках между принудительными вдохами больной может дышать самостоятельно. В старых системах синхронизированной перемежающейся принудительной вен¬тиляции работа самостоятельного дыхания возрастала, но в аппаратах новых моделей эта проблема решена. Респиратор синхронизирует принудительные вдохи с инспираторными попытками пациента. Если аппарат не улавливает инспира-торной попытки, то через определенное время производится принудительный вдох. Это осуществляется с помощью так называемого «окна» . Окно открывает­ся с интервалами, которые зависят от частоты SIMV и остается открытым в течение времени, установленного производителем аппарата. Если генерируемое пациентом дыхательное усилие улавливается в то время, когда окно открыто, то производится принудительный вдох. Если же за это время дыхательная попытка больного не реги­стрируется, то респиратор производит принудительный вдох. При SIMV спонтан­ные вдохи могут получать поддержку давлением.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с поддержкой спонтанных вдохов давлением (PS SIMV)

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 19 сентября 2013

Длительная принудительная ивл (cmv)

При вентиляции данным методом врач устанавливает минимальную частоту при­нудительных вдохов (рис. 4-3). Больной может самостоятельно запускать дыхатель­ный цикл респиратора и с большей частотой, но каждая дыхательная попытка боль­ного сопровождается принудительным вдуванием газа, то есть вдох всегда оказыва­ется аппаратным. Следует отметить, что принудительная ИВЛ может управляться как по объему, так и по давлению. CMV часто называют вспомогательной/принуди-тельной ИВЛ (А/С) — эти термины взаимозаменяемы.

ИВЛ, управляемая по объему (А/С). Заметьте, что вдох может запускаться больным или респиратором. После запуска вдох осуществляется в принудитель­ном режиме

ДЛИТЕЛЬНАЯ СПОНТАННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

При длительной спонтанной вентиляции каждый вдох является самопроизвольным. Это означает, что моменты начала и окончания каждого вдоха определяются самим больным. Двумя наиболее распространенными способами обеспечения спонтанно­го дыхания являются постоянно положительное давление в дыхательных путях (СРАР) и поддержка вдохов давлением (PSV).

Постоянно положительное давление в дыхательных путях

Это спонтанное дыхание, поскольку аппарат не производит искусственных вдохов (рис. 4-4). На протяжении всего дыхательного цикла в контуре поддерживается по­стоянное положительное давление, уровень которого задает врач. В принципе, воз­можно установить уровень СРАР равным нулю, и тогда в дыхательных путях будет поддерживаться давление, равное атмосферному. Этот метод в основном использу­ют для определения готовности больного к экстубации. Интересно отметить, что при работе многих современных респираторов на фоне дыхания в режиме СРАР осуществляется поддержка вдохов невысоким давлением (PSV = 1-2 см вод. ст.). Работа респиратора в режиме СРАР оказывается более стабильной при использовании триг­гера по потоку, чем по давлению.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 19 сентября 2013

ЦЕЛИ

1. Обсудить различия между ИВЛ, управляемой по объему, и ИВЛ, управляемой по давлению.

2. Сравнить преимущества и недостатки длительной принудительной ИВЛ, длитель­ной спонтанной вентиляции и синхронизированной перемежающейся принуди­тельной ИВЛ.

3. Сравнить достоинства и недостатки дыхания при постоянно положительном дав­лении в дыхательных путях и при поддержке вдохов давлением.

4. Сравнить достоинства и недостатки полной и частичной замены самостоятельно­го дыхания аппаратным.

Выбор метода вентиляции является одной из ключевых настроек, и в каждом случае

базируется на предпочтениях врача либо на требованиях данного лечебного учреж­дения. В этой главе описаны традиционные методы ИВЛ (табл. 4-1), к которым от­носят длительную принудительную вентиляцию (CMV), длительную спонтанную вентиляцию и синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиля­цию (SIMV).

Методы ИВЛ

ИВЛ, управляемая по объему, и ивл, управляемая по давлению

Существует два основных принципа управления вдуванием газа в легкие: по объему и по давлению. Хотя обычно используется термин «ИВЛ, управляемая по объему», в действительности, управляемым параметром служит поток вдоха.

При ИВЛ, управляемой по давлению, инспираторный поток снижается по мере того, как давление в альвеолах приближается к давлению в дыхательных путях.

Основные параметры и их взаимодействие при ИВЛ, управляемой по объему (VCV) (с изменениями из: Perry DG. A simplified diagram for understanding the operation of volume preset ventilators. Respir Care 1977; 22:42-49)

Основные параметры и их взаимодействие при ИВЛ, управляемой по давлению (PC V) (с изменениями из: Chatburn LR, Lough MD. Mechanical ventilation. В Lough MD, Doershuk CF, Stern RC, editors. Pediatric Respiratory Therapy, St. Louis, Mosby-Year Book,