Сравнение легких, извлеченных из крыс, вентилировавшихся при пиковом давлении 14 см вод. ст. при нулевом уровне ПДКВ; при пиковом давлении 45 см вод. ст. и ПДКВ 10 см вод. ст.; при пиковом давлении 45 см вод. ст. и нулевом уровне ПДКВ (слева направо). Периваскулярная борозда расширена у крыс, вентилировавшихся при пиковом давлении 45 см вод. ст. В легком крысы, вентилировавшейся при пиковом давлении 45 см вод. ст. при нулевом уровне ПДКВ, видны массивные кровоизлияния (Из: Webb и Tierney Am Rev Respir Dis 1974;110:556-565)
Складывается впечатление, что внутривенное введение больших объемов жидкости, высокая частота аппаратного дыхания и высокая температура тела сочетаются с большей вероятностью повреждения легких, чем введение нормальных объемов жидкости, нормальная частота аппаратного дыхания и нормальная температура тела. Однако клинического подтверждения этих результатов, полученных в экспериментах на животных, пока нет.
Поражения легких, обусловленные ивл, и синдром полиорганной недостаточности
Было высказано предположение о том, что неадекватные параметры вентиляции (например, высокое пиковое альвеолярное давление и низкое ПДКВ) не только вызывают повреждения легких, обусловленные ИВЛ, но и усиливают проявления синдрома полиорганной недостаточности. Если неправильный выбор параметров режима вентиляции приводит к повреждению легких, нарушает целостность альвео-лярно-капиллярной мембраны до такой степени, что легочные клетки начинают поступать в системный кровоток, и вызывает активацию легочных медиаторов воспаления, то вполне разумно было бы предположить, что медиаторы воспаления, высвобождающиеся в легких, могут оказать повреждающее действие и на другие органы (рис. 2-5). Хотя это предположение является чисто умозрительным и основано на доступных сегодня данных, оно представляется вполне обоснованной гипотезой. Ясно, однако, что следует избегать большого растягивающего дыхательного объема, создающего высокое пиковое альвеолярное давление на фоне недостаточного уровня ПДКВ, не способного предупредить спадение альвеол.
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
- Чем выше давление в дыхательных путях, чем больше дыхательный объем; чем тяжелее состояние больного, тем выше вероятность баротравмы.
- Токсичность кислорода никогда не должна становиться причиной отказа от применения его в концентрациях, необходимых для устранения тканевой гипоксии.
- Волютравма вызывается большим дыхательным объемом, высоким пиковым альвеолярным давлением и низким ПДКВ.
- ПДКВ предупреждает дерекрутирование альвеол и снижает вероятность волю-травмы.
- Степень избыточного растяжения альвеол определяется величиной транспуль-монального давления.
- При использовании неадекватных режимов искусственной вентиляции происходит активация воспалительных медиаторов.
- При использовании неадекватных режимов ИВЛ может развиться или усугубиться синдром полиорганной недостаточности.
- Повреждения легких, обусловленного ИВЛ, можно избежать, пользуясь защитной стратегией: уменьшая дыхательный объем до 4-8 мл/кг/снижая пиковое альвеолярное давление до 30 см вод. ст. и менее, а также поддерживая ПДКВ на уровне, достаточном для предупреждения дерекрутирования (10-15 см вод. ст.).
