Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Легкая травма объединяет ушиб почки, субкапсулярное повреж­дение паренхимы, паранефральную гематому, средней тяжести — единичные разрывы коркового слоя, единичный разрыв мозгового слоя, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с поврежде­нием одного-двух сегментов. Тяжелая степень травмы почки ма­кроскопически имеет вид множественных разрывов паренхимы, проникающих в чашечно-лоханочную систему, с повреждением бо­лее двух сегментов, размозжения почки, отрыва сегмента, повреж­дения сосудистой ножки, отрыва почки от сосудистой ножки или мочеточника.

В настоящее время травма почки в большинстве (90%) случаев представлена легким повреждением. Разрыв почечной паренхимы разной степени тяжести в практике неотложной урологии выявля­ется с постоянной частотой — в 6-10% наблюдений.

Травма легкой степени (ушиб почки) макроскопически имеет вид мелкоточечных кровоизлияний в почечной паренхиме, нередко сопровождающихся развитием подкапсульной гематомы. Анало­гичная картина имеет место при неосложненной сочетанной травме почки с повреждением других органов. В большинстве наблюдений такая травма, представленная множественными мелкими кровоиз­лияниями в паренхиму почки и незначительными гематомами, рас­положенными под фиброзной капсулой, как правило, излечивается консервативно.

Активно-выжидательная тактика лечения целесообразна только при закрытом повреждении почки легкой степени и удовлетвори­тельном состоянии больного. Она допустима также при субкап-сулярном разрыве паренхимы без нарушения целости чашечно-лоханочной системы, паранефральной гематоме незначительного объема, не сопровождающихся интенсивной гематурией и симпто­мами внутреннего кровотечения.

К признакам, вызывающим подозрение на закрытую травму почки, следует отнести боль и напряжение мышц поясничной обла­сти, отек подкожной клетчатки, гематурию разной интенсивности. В отдельных наблюдениях в клинической картине при травме почки преобладают симптомы внутреннего кровотечения, выраженность которых зависит от объема крови, излившейся в забрюшинное про­странство и в свободную брюшную полость.

Хирургическое лечение показано при открытом повреждении паренхимы почки, увеличении объема паранефральной гематомы, интенсивной гематурии, активном кровотечении, тампонаде чашечно-лоханочной системы сгустками крови, деструктивном пие­лонефрите и гнойном паранефрите.

При обследовании пострадавших с подозрением на травму поч­ки наиболее информативными являются обзорная и экскреторная урография, магнитно-резонансная томография на фоне рентгено­контрастного исследования чашечно-лоханочной системы. Эти методы исследования позволяют выявить рентгеноанатомические изменения в травмированной почке и уточнить функциональное состояние контралатеральной почки, что имеет большое значение в выборе объема оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование из-за простоты и безопасности ме­тода широко используют для скринингового исследования и мони-торного наблюдения за больными с травмой почки. Рентгеноконтрастное исследование почек и мочевых путей недопустимо при тя­желом шоке, осложнившем клиническое течение травмы, поэтому в экстремальной ситуации ультразвуковое исследование часто явля­ется единственно допустимым методом исследования почек, забрю-шинного пространства и других паренхиматозных органов. Приме­нение экскреторной урографии с ультразвуковым исследованием существенно повышает выявляемость атипично протекающих форм травмы почки. Магнитно-резонансная томография, выполненная на фоне рентгеноконтрастного исследования чашечно-лоханочной системы почки, в сомнительных случаях позволяет подтвердить или исключить наличие травмы.

Для экстренной диагностики тяжело протекающей закрытой травмы почки эхосканирование целесообразно совмещать с эндо-видеохирургической лапароскопией. Главным достоинством метода является допустимость использования его на фоне артериальной ги-потензии и непереносимости рентгеноконтрастных веществ. Лапа­роскопию используют в комплексном обследовании лиц с подозре­нием на травму почки и органов брюшной полости. Лапароскопия позволяет не только выявить гематому в околопочечном простран­стве, но и определить уровень ее распространения в направлении таза, а также диагностировать скрыто протекающее повреждение органов брюшной полости. При подозрении на проникающее ра­нение брюшной полости или в случаях тупой травмы почки и орга­нов живота следует шире ставить показания к лапароцентезу. При­месь крови в содержимом, поступающем по дренажной трубке из брюшной полости, может указывать как на повреждение органов брюшной полости, так и на травму почки, осложненную кровоиз­лиянием в забрюшинное пространство и формированием обшир^ ной гематомы. Следует помнить, что скопление крови в брюшной полости нередко является достоверным признаком ранения почки и париетального листка брюшины. При обнаружении крови в брюшной полости и сомнении в правильности пооперационного диагноза следует чаще прибегать к лапаротомии, широкой ревизии живота и забрюшинного пространства. Лапароцентез относится к технически несложному диагностическому исследованию, метод оказывается информативным в 75% наблюдений.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Практика показывает, что половину пострадавших с сочетанной урологической травмой доставляют в стационар в состоянии шока (травматического или геморрагического) разной степени тяжести.

В 62 наблюдений шок достигает крайней (III—IV) степени тя­жести. Такие пострадавшие нуждаются в интенсивной терапии, а больные в крайне тяжелом состоянии — в экстренных реани­мационных мероприятиях, которые необходимо начать тотчас в приемном отделении, продолжить их во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Клинические признаки, ука швающие на возможную обратимость шока, следу­ет расценивать как веский довод в пользу допустимости оператив­ного вмешательства. Оперативное вмешательство в большинстве таких наблюдений целесообразно осуществлять на фоне активно проводимой противошоковой терапии, а саму операцию следует расемаiрпн.нi. как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий.

Вместе с тем при ярко выраженных симптомах травматическо­го шока (III IV степени) решение об экстренной операции должно быть & мешенным и обоснованным. Опыт показывает, что опера­тивное вмешательство, произведенное на фоне глубокого шока, может усугубить тяжесть состояния пострадавшего и вызвать не­обратимую декомпенсацию жизненно важных функций организ­ма. Риск оперативного вмешательства должен превышать риск самой травмы и вызванных ею осложнений. Исключение из этого положения составляют открытая травма и продолжающееся актив-нос кровотечение, которые служат жизненным показанием к экс­тренной операции.

Результаты лечения больных с различными видами травмы ор­ганов моче патовой системы показывают, что клиническое изле­чение у 63,6% больных с изолированными и 44,4% — с сочетанны-ми повреждениями может наступить в результате консервативной терапии.

Повреждение почки в практике неотложной урологии наблю­дается в виде открытой, закрытой, изолированной или сочетанной травмы. В зависимости от характера травмы встречается повреж­дение одной, реже обеих почек. Открытая травма почки в зависи­мости от характера возникшего повреждения бывает касательной, сквозной, слепой, в отдельных случаях она может сопровождаться ранением сосудистой ножки. По виду оружия, вызвавшего ранение почки, повреждение бывает огнестрельным и ножевым. В практике мирного времени преобладает закрытая травма почки.

В отечественной и зарубежной литературе приведено несколько классификаций, отражающих степень тяжести повреждения по­чечной паренхимы и ее сосудов. Принципиального различия между этими классификациями нет. Основными недостатками наиболее известных классификаций являются их громоздкость и связанное с ней неудобство применения на практике, поэтому деление закры­той (тупой) травмы почки на легкую, средней тяжести и тяжелую нам представляется более целесообразным и удобным для практики.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Травма органов мочеполовой системы встречается как в период боевых действий, так и в мирное время, требует ранней диагности­ки, усовершенствования тактики и методов лечения пострадавших, обобщения накопленного опыта. Из-за крайне неблагоприятной криминогенной ситуации травма занимает в настоящее время вид­ное место в практике неотложной урологии. Большинство авторов отмечают дальнейшее увеличение частоты тяжелых форм изолиро­ванной и особенно сочетанной травмы, в комплексном лечении ко­торой высок (40%) удельный вес оперативных вмешательств. Статистические материалы, опубликованные рядом авторов, свидетельствуют о неуклонном росте в последние два десятилетия частоты травмы органов мочеполовой системы. По данным Мо­сковской городской клинической больницы N 20, частота травма­тического повреждения органов мочеполовой системы за период с 1986 г. по 2006 г. увеличилась с I, I до 3,3%.

Практика показывает, что 21% пострадавших с острой травмой различных органов поступают в стационар в состоянии выраженно­го алкогольного опьянения, которое затрудняет раннее выявление тяжелого повреждения почки и мочевого пузыря. В настоя шее время у подавляющего большинства (92,4%) больных встречается закрытое повреждение органов мочевой и половой системы (у мужчин).

Статистика показывает, что мужчины в 7 раз больше подвер­жены травме органов мочевой и половой системы, чем женщины (85 и 15% соответственно). Преобладание среди травмированных лиц мужского пола следует объяснить различием в профессиональ­ной ориентации мужчин и женщин, склонностью к злоупотребле­нию алкогольными напитками, что нередко приводит к возникно­вению конфликтных ситуаций.

Медико-социальная значимость рассматриваемой проблемы огромна, если учесть, что более 70% пострадавших с травмой моче­половой системы — это лица молодого и среднего, т. е. трудоспособ­ного, возраста (от 21 года до 50 лет).

Урологическая практика показывает, что в настоящее время у пострадавших встречается в основном (80%) изолированное по­вреждение, реже приходится наблюдать сочетанную травму органов мочеполовой системы. 

В мирное время среди факторов, приводящих к изолированной травме органов мочеполовой системы, основное место занимает избиение (70%), при сочетанной травме — транспортные проис­шествия (40%). В целом у большинства (70%) пострадавших травма имеет криминальный характер (избиение, ножевое или огнестрель­ное ранение).

Повреждение почки и наружных половых органов у мужчин в структуре урологической травмы наблюдается чаще других ло­кализаций, составляя 61,3 и 35,5% соответственно. Далее по мере снижения частоты следует травма мочевого пузыря (10,1%) и уре­тры (5,1%). Травматическое повреждение мочеточника встречается крайне редко (0,2%).

Время, прошедшее от момент травмы до госпитализации по­страдавшего в лечебное учреждение, имеет решающее значение при выборе необходимых (с учетом тяжести состояния больного) ме­тодов диагностики, лечебной тактики, я также влияет на развитие осложнений и исход травмы.

Алгоритм обследования пострадавших должен быть составлен в соответствии с локализацией, характером, особенностями трав­мы и, главное, с тяжестью возникших осложнений. Допустимость инструментального исследования органов мочевой системы по­страдавшего определяется глубиной травматического или геморра­гического шока. В комплексном исследовании органов мочеполо­вой системы следует предусмотреть ультразвуковое исследование, катетеризацию мочевого пузыря, обзорную рентгенографию почек и мочевых путей, при отсутствии противопоказаний экскреторную урографию, восходящую уретрографию и цистографию, по показа­ниям лапароцентез.

В трудных для диагностики случаях, кроме общепринятых мето­дов исследования, в неотложной урологии и хирургии необходимо широко использовать лапароскопию и магнитно-резонансную томо­графию. В тех случаях, когда скелетная, черепно-мозговая или абдо­минальная травма сопровождается глубоким шоком, катетеризация мочевого пузыря, эхосканирование и лапароцентез нередко являют­ся единственно возможными методами исследования, позволяющи­ми выявить скрытое повреждение почки, мочевого пузыря и уретры. Раннее выявление травмы внутренних органов в значительной мере определяется опытом, квалификацией и координацией действий хирурга, уролога, травматолога, нейрохирурга, а также специалиста по ультразвуковой диагностике приемного отделения больницы.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Прогрессивно нарастающие симптомы травматического и ге­моррагического шока, стойко нарушенная гемодинамика и микро­циркуляция в паренхиматозных органах приводят к необратимым функциональным изменениям в почках, печени, миокарде, голов­ном мозге. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, не дают желаемого эффекта. Наименее благо­приятен прогноз у пострадавших с повреждением органов разных анатомических систем, как правило, несовместимым с жизнью.

Такие больные, как правило, поступают в стационар в состоя­нии глубокой мозговой комы и, не приходя в сознание, умирают в ближайшие часы в отделении реанимации и интенсивной тера­пии. Основными причинами смерти являются отек головного мозга (15,7%), перитонит (13,7%), сепсис (3,9%), ДВС-синдром (3,9%).

Эффективность хирургического лечения травмы органов мочеполовой системы

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Летальные исходы у больных с сочетанной травм органов мо­чеполовой системы в послеоперационном периоде являются след­ствием развившихся осложнений, большинство из которых из-за тяжести их последствий устранить невозможно. Травматический и геморрагический шок был причиной смерти у 62,8% больных, отек головного мозга (пневмония, острая дыхательная и сердечная недостаточность) — у 15,7%, перитонит (пневмония) — у 13,7%, сеп­сис - у 3,9%, ДВС-синдром - у 3,9%.

На практике частой (62,8%) причиной летального исхода явля­ется травматический и геморрагический шок, чаше наблюдаемый на фоне множественной скелетной травмы (но ш гравма), разрыва паренхиматозных органов (печень, осле tenica) и черепно-мозговой травмы.

Прогностически неблагоприятными осложнениями травмы яв­ляются шок и отек головного мои л, которым нередко сопутствуют двусторонняя сливная пневмония и дыхательная недостаточность.

К другим осложнениям, возникающим у больных с травмой орга­нов мочеполовой системы после операции, относятся гнойное вос­паление в ране (20%), эпидидимит (14%), перитонит (10%), пнев­мония (6%) и сепсис (5%).

Общая летальность при травме органов мочеполовой системы, по материалам Московской городской клинической больницы № 20, составила 7% от общего количества (892) пострадавших. Эффективность хирургического лечения больных с травмой органов мочеполовой системы приведена в табл. 7.6. После оперативных вмешательств от тяжелых осложнений сочетанной травмы различных органов умерли 15% больных.

Послеоперационная летальность как при сочетанной трав­ме почки, так и при сочетанной травме мочевого пузыря одина­ковая.

Самая низкая (0,6%) смертность отмечена при изолированной травме органов мочеполовой системы. У больных с сочетанной урологической травмой летальность возрастает пропорционально тяжести повреждения других органов; в целом она в 14 раз выше и составляет 29,1 %.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Продолжительность стационарного лечения в случаях сочетан­ной травмы мошонки не превышала 14 койко-дней. Летальный ис­ход у больных с травмой половых органов наблюдается редко ввиду отсутствия тяжелых осложнений.

В обеспечении эффективности лечения больных с открытой травмой наружных половых органов у мужчин оперативное вме­шательство занимает лидирующее (84,1%) место. При тупой травме мошонки необходимость в оперативном вмешательстве возникает также часто — в 65,6% наблюдений. В части (12%) случаев по объ­ективным причинам, обусловленным тяжестью травмы других органов, оперативное вмешательство может быть произведено отсро­чен но — через 2 сут и позже.

Прогноз при травме наружных половых органов в целом бла­гоприятный, социальная реабилитация больных этой категории во многом зависит от выраженности морфологических изменений в яичке и семя вы носящих путях, снижающих степень обратимости сексуальной и репродуктивной функции. Экстренная госпитали­зация и правильная оценка тяжести выявленной травмы мошонки позволяют выбрать адекватное лечение и снизить частоту орхэктомии у лиц репродуктивного возраста.

Обобщая эффективность лечения травмы органов мочеполовой системы, целесообразно привести совокупную оценку результатов лечения.

В целом консервативное лечение и оперативные вмешательства приводят к выздоровлению у 94% больных с острой травмой орга­нов мочеполовой системы. У 64% выздоровевших пациентов кли­ническое излечение острой травмы было достигнуто благодаря кон­сервативному лечению.

Таким образом, правильный подход к лечению выявленных по­вреждений и развившихся осложнений у больных с травмой орга­нов мочеполовой системы обеспечивает стойкое выздоровление пострадавших при применении консервативной терапии.

У трети пострадавших с травмой органов мочеполовой системы для обеспечения благополучного течения травматической болезни и выздоровления необходимы различные по объему и последова­тельности выполнения оперативные вмешательства. Поданным ста­тистики эффективность хирургического лечения больных с ослож­ненной травмой органов мочеполовой системы при своевременном оперативном вмешательстве и реанимационных мероприятиях, несмотря на тяжесть состояния пострадавших, достаточно высока (85% хороших результатов).