Из опыта медицины в США
При острой боли в животе часто назначают ультразвуковое исследование и консультацию хирурга или гинеколога. Пациенту уже на раннем этапе важно обеспечить обезболивание, но не все врачи согласны назначить анальгетики до осмотра хирургом. Что в этой ситуации следует делать медсестре ОНП?
В значительном числе исследований показано, что обезболивание при болях в большинстве случаев оказывается недостаточным. Недавно проведен опрос врачей ОНП и выявлено, что 80% пациентов ОНП в США опиодных анальгетиков в период ожидания хирургического осмотра не получают (Wolf et al, 2000). Иногда врачи не решаются назначить анальгетики, боясь замаскировать значимые симптомы, например характер и выраженность боли. Чтобы разобраться в причинах отказа врачей назначать обезболивание, задайте следующие вопросы:
- Кто сопротивляется назначению анальгетиков в ОНП? Консультирующие врачи? Постоянный персонал? Врачи определенных специальностей?
- Анальгетики не желает назначать один человек или многие?
- С чем связан отказ? Задавая этот вопрос, не позволяйте себе принимать на себя роль судьи. Правила назначения анальгетиков сопровождаются множеством мифов. При поиске наилучших методов обезболивания можно опереться на большое количество медицинских изданий.
- Какими методами в ОНП пытались (если такие попытки проводили) преодолевать сопротивление назначению анальгетиков?
Рекомендуем предложить разработать в клинике или ОНП многопрофильные протоколы обезболивания. Процесс можно провести по следующим этапам:
- Подберите документы, обосновывающие недостаточность обезболивания в Вашей клинике.
- Проведите обзор литературы и/или запросите в других ОНП уже существующие решения и инструкции.
- Обратитесь к врачам за помощью в составлении рекомендаций. Ознакомьтесь с рекомендациями Агентства США по исследованиям и оценке качества медицинского обслуживания.
Агентство США по исследованиям и правилам в области здравоохранения).
Часто препятствия к разработке рекомендаций по обезболиванию связаны не с врачами, а с медицинскими сестрами или даже пациентами.
- Оцените эффективность предложенных рекомендаций (вначале оцените целесообразность их принятия).
- При необходимости пересмотрите рекомендации.
Какие анальгетики эффективны при боли в животе?
Анальгетик выбирают согласно причинам боли. При почечной колике эффективен кеторолак, при желчной опиоиды (например, фентанил, гидроморфон, морфин). Единственное преимущество кеторолака — это нестероидный противовоспалительный препарат, он не вызывает седации (затрудняющей получение информированного согласия пациента на операцию) и не маскирует диагностически значимые симптомы. Кеторолак нельзя назначать длительно, при заболеваниях почек, при коагулопатнях. Безопасность кеторолака и морфина в педиатрической практике не изучены. Обезболивание эффективнее при внутривенном (в/в), а не пероральном или внутримышечном (в/м) введении морфина и кеторолака.
Опишите план действий медсестры с пациентом, отражающим болью в животе.
- Чтобы определить позу пациента, осмотрите его целиком, а не только живот.
- Особенно внимательно осматривайте пожилых пациентов. У них симптомы могут проявляться атипично; может потребоваться электрокардиография (ЭКГ)* Также более внимательно осматривайте пациентов с неспецифической болью в эпигастрии.
- При боли в животе необходимо провести следующие лабораторные исследования: общий анализ крови (OAK) с определением лейкоцитарной формулы, определение в крови концентрации электролитов, азота мочевины (АМК), креатинина, глюкозы, амилазы, липазы, протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
- При обезвоживании для восполнения объема циркулирующей крови начните инфузионную терапию изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера через два в/в катетера.
- При обезвоживании оцените, при отсутствии противопоказаний, основные физиологические показатели в положении ортостаза, определите у пациента группу крови и закажите от двух до четырех единиц одногруппной крови.
- При боли в животе часто назначают следующие методы визуализации: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, спиральную компьютерную томографию, рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, пиелографию с в/в контрастированием.
- У женщин репродуктивного возраста определите уровень р-ХГЧ.
- Пациентам без сознания установите назогастральный зонд.
