Какие вопросы необходимо задать пациенту при боли в животе?
Проводите опрос. Провоцирующий фактор. Что провоцирует боль? Какое положение тела комфортно для пациента? Как начинается приступ боли? Что его усиливает или облегчает?
Тип боли. Пусть пациент опишет характер боли своими словами. Тупая ли эта боль, давящая, острая, сжимающая или спастическая?
Проведение боли. В каком месте она появляется? Распространяется ли она куда-либо? Попросите пациента показать, где болит. Локализованный или диффузный характер болей позволяет судить об их происхождении.
Тяжесть боли. Попросите пациента оценить тяжесть боли по десятибалльной шкале или по картинкам с различными выражениями лица. Менялась ли тяжесть боли?
Продолжительность боли. Боль постоянная, или периодически возникает и исчезает?
Терапия. Принимал ли пациент лекарства для уменьшения боли? Был ли эффект? Когда боль началась?
Также уточните, что пациент ел, связано ли появление боли с приемом пищи, когда пациент ел и пил перед обращением в ОНП, какие препараты (назначенные врачом, безрецептурные, фитопрепараты) или другие вещества (легкие наркотики) употреблял. Расспросите пациента о приеме алкоголя, предыдущих сходных приступах болей, аллергических реакциях (в том числе на пищевые продукты), поездках за пределы страны, сопутствующих симптомах, недавно проведенных эндоскопических исследованиях, хирургических вмешательствах, недавно полученных травмах (особенно брюшной и грудной полостей). Пациенток следует спросить о менструальном цикле, в том числе о дате последней менструации, нарушениях цикла, методе контрацепции, вероятности наличия беременности, кровотечениях из влагалища, боли при половых контактах, факторах риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Если вы разговариваете с пациенткой наедине, спросите, не получила ли она травму в результате полового контакта, или не была ли изнасилована.
Перечислите этапы осмотра пациента с болью в животе.
Прежде всего осмотрите живот, и только потом проводите пальпацию, поскольку она может усилить перистальтику. Оцените симметричность живота, наличие видимых перистальтических волн, вид кожных покровов. Отметьте наличие кровоподтеков, расширенных вен, вздутия живота, сыпи, участков пигментации, рубцов. Особое внимание уделите поиску рубцов от лапароскопии (преимущественно вокруг пупка), так как их легко пропустить. При покашливании могут появиться дополнительные участки выбухания брюшной стенки или боли.
- Аускультацию проводите стетоскопом с воронкой (без мембраны), позволяющим услышать низкочастотные шумы; отметьте частоту и характер выслушиваемых звуков. Фонендоскоп (с мембраной) используют для выслушивания нормальной перистальтики. Высокочастотные шумы появляются проксимальнее места обструкции кишки, тогда как дистальнее места обструкции шумы низкочастотные либо вообще отсутствуют. Важным аускультативным симптомом паретической кишечной непроходимости считают отсутствие или уменьшение перистальтических шумов; при диарее шумы обычно высокочастотные. При помощи стетоскопа через переднюю брюшную стенку можно услышать систолический шум при расслаивающей аневризме аорты и стенозе почечных артерий.
- Перкуссия помогает Определить плотность, наличие газа или жидкости в подлежащих структурах. Над большей частью брюшной полости выслушивается тимпанит, потому что в желудке и кишечнике находится газ. Укорочение перкуторного звука определяется над плотными органами, опухолями или кишечными петлями, которые заполнены каловыми массами.
- Пальпацию — последний этап осмотра — следует начинать с наименее болезненной зоны, постепенно перемещаясь к участку болезненности. Начните с поверхностной пальпации, затем проведите глубокую пальпацию, и после этого — пальпацию для оценки отраженной боли. Плотно прижимайте ладонную поверхность пальцев к коже и с усилием надавливайте на живот «от себя*. Чтобы пальпировать было удобнее, пациенту нужно расслабить мышцы передней брюшной стенки, поэтому попросите его согнуть ноги в коленях. Наблюдайте за выражением лица пациента — его изменение при пальпации часто помогает определить диагноз. Рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки — признак воспаления брюшины. Если выявлены симптомы перфорации полого органа (ригидность мышц брюшной стенки, мышечная «защита» или «доскообразный» живот), глубокую пальпацию и пальпацию для оценки отраженной боли не проводят.
Перечислите факторы, затрудняющие осмотр пациента с болью в животе.
- Ранний детский возраст. Маленькие дети плохо помнят, что с ними происходило, и часто боятся людей в белых халатах. Для оценки интенсивности боли покажите ребенку картинки с лицами и задавайте сравнительные вопросы, например: «Боль острая, как от иголки?» Также маленьким пациентам сложно расслабиться при пальпации, и они боятся щекотки. Полезно отвлечь их внимание, а пальпацию проводить рукой самого ребенка, держа ее в своей руке.
- Пожилой возраст. Симптомы заболеваний у пожилых людей выражены слабее или возникают позже (например, боль часто оказывается атипичной, слабой, неспецифичной; лихорадка при инфекционных и воспалительных заболеваниях незначительная или отсутствует). Пожилые пациенты также могут плохо помнить развитие заболевания. Большинство из них страдают хроническими заболеваниями, осложняющими выявление симптомов основного заболевания. У пожилых пациентов возможны опасные для жизни состояния, редко встречающиеся в молодом возрасте: ишемия артерий брыжейки, разрыв или расслоение аневризмы брюшного отдела аорты, ИМ.
- Ожирение. Обследование пациента с болью в животе особенно затруднительно при ожирении или беременности. Большой живот и жировая клетчатка могут сместить или прикрыть органы брюшной полости, осложнив осмотр.
- Иммунные нарушения. При иммунодефиците реакция на инфекцию или воспаление часто оказывается недостаточной. У ВИЧ-инфицированных могут развиваться энтероколиты с профузной диареей и дегидратацией, перфорация толстой кишки, вызванная цитомегаловирусом (ЦМВ), кишечная непроходимость вследствие саркомы Капоши, острый панкреатит на фоне приема анти-ретровирусных препаратов.
Назад в раздел
