ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Стенокардия — это боль в грудной клетке или прилежащих областях, вызываемая тяжелым, но временным недостатком кровоснабжения (ишемией) какого-либо участка сердечной мышцы, отсюда термин ишемия миокарда. При стабильной стенокардии наиболее важным признаком является возникновение боли при физической нагрузке и исчезновение в течение нескольких минут после ее прекращения.
Стенокардию можно классифицировать следующим образом:
- Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения).
- Нестабильная стенокардия.
- Вариантная стенокардия (Принцметала), спазм коронарной артерии (СКА).
Боли при стенокардии необходимо дифференцировать от болей при следующих состояниях:
- Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики ЖКТ.
- Патология опорно-двигательного аппарата, особенно костохондри- ты, вызывающие болезненность без припухлости на участках реберно-хрящевых соединений второго-четвертого ребра. Могут возникать параллельно с ишемической болезнью сердца.
Необходимо учитывать наличие или отсутствие сахарного диабета и табакокурения, которые значительно увеличивают риск стенокардии, и бронхиальной астмы, при которой противопоказано применять b-блокаторы.
При физикальном осмотре необходимо исключить вторичные факторы, способные спровоцировать приступ стенокардии:
- Анемия и гипертензия.
- Стеноз аорты, тяжелая патология клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия.
Лабораторно-инструментальное обследование должно включать электрокардиографию (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке.
При холтеровском мониторировании было выявлено, что атенолол уменьшает число эпизодов ишемии /5/. В исследовании Laukkanen с соавт. /6/ скрытая ишемия, зафиксированная при физической нагрузке у больных среднего возраста с коронарными факторами риска, но без ишемической болезни сердца, сочеталась с увеличением частоты коронарных осложнений и смертности. Исследование дало четкое определение ишемии как маркера неблагоприятного исхода у предположительно здоровых мужчин среднего возраста с одним и более фактором риска /7/.
В ходе наблюдений было установлено, что скрытая ишемия встречается часто и легко может провоцироваться ежедневными стрессовыми ситуациями /8, 9/. У больных со стенокардией может наблюдаться больше скрытых, чем болевых эпизодов /10, 11/. Было показано, что (3-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция купируют эпизоды скрытой ишемии /12/, но при этом по своей эффективности (3-блокаторы превосходят остальные препараты. Атенолол и бисопролол более эффективны, чем нифедипин, особенно в снижении частоты утренней ишемии /13,14/. Шаги по лечению стабильной стенокардии представлены в табл. 10.1.
Положительные эффекты блокады [3-адренорецепторов проиллюстрированы на рис. 1.1. Эти эффекты при ишемии миокарда связаны со следующим:
- Снижение потребности миокарда в кислороде в результате снижения ЧСС.
- Снижение скорости и силы сокращений миокарда.
- Уменьшение сердечного выброса и артериального давления, вследствие чего снижается двойное произведение (ЧСС х систолическое Ад
- Улучшение кровоснабжения вследствие снижения ЧСС и удлинения диастолы. Поскольку коронарные артерии заполняются в диастолу, улучшается коронарная перфузия.
- Блокирование вызванной физической нагрузкой катехоламиновой вазоконстрикции в участках стеноза коронарных артерий, где бляшка нарушает релаксирующий эффект эндотелия.
- Смещение кровотока от эпикарда в сторону субэндокардиальных ишемизированных участков (см. табл. 10.1).
- Уменьшение проведения импульсов через атриовентрикулярный (АВ) узел
Блокаторы рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa тромбоцитов
В нескольких исследованиях изучались блокаторы рецепторов гликопротеина Ilb/IIIa при нестабильной стенокардии. Было доказано, что аб- циксимаб (ReoPro) является эффективным препаратом. Препарат показан больным, подвергающимся коронарной ангиопластике, а также пациентам с нестабильной стенокардией, не отвечающим на стандартную терапию, когда ангиопластика планируется в течение 24 ч (см. ниже).
В клиническом исследовании проводилось сравнение эффективности комбинаций тирофибана (Aggrastat) с аспирином и аспирина с гепарином у больных с нестабильной стенокардией /36/; на 30-й день частота осложнений в обеих группой была практически одинаковой: 15,9% в группе тирофибана и 17,1% в группе гепарина (р = 0,34). Двойное слепое РКИ проводилось среди 1915 пациентов, получавших тирофибан, гепарин либо тирофибан плюс гепарин, было досрочно остановлено на 7-й день ввиду высокого уровня смертности у больных, получавших один тирофибан /37/. Меньше осложнений на 7-й день наблюдалось у больных, получавших тирофибан плюс гепарин и аспирин, чем у получавших гепарин и аспирин (4,9 против 17,9%, р = 0,004). На 30-й день частота составила 18,5 против 22,3% (р = 0,03), а через 6 месяцев — 27,7 против 32,1% (р = 0,02). Частота развития ИМ и летальных исходов через 6 месяцев составляла 12,3% в группе тирофибан плюс гепарин и аспирин по сравнению с 15,3% в группе гепарин - аспирин (р =т 0,06) — незначительные различия. Несмотря на высокую стоимость абциксимаб (ReoPro) и эптифибатид (Integrilin) находят применение благодаря снижению смертности при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ).
Эти препараты строго показаны больным с высоким риском операционных осложнений, особенно при сахарном диабете. Интервенционные вмешательства необходимы фактически всем больным из группы высокого риска. Абциксимаб эффективен при введении болюсом за 10-60 мин до процедуры. Для профилактики осложнений необходимо введение препарата в течение 12 ч после процедуры. Результаты исследования ESPIRIT (The European/ Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) показывают, что назначение эптифибатида больным, подвергающимся плановой чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) с установкой стента, дает 40% снижение уровня смертности в течение 48 часов после процедуры.
В рандомизированных исследованиях эптифибатида, ламифибана и тирофибана были получены разные результаты.
