- Необходимо четко понимать патофизиологию СН, в особенности того, как работа ЛЖ зависит от общего периферического сопротивления
- Снижайте нейрогуморальную активность, ингибируйте ренин-ан- гиотензин-альдостероновую систему.
- Замедлите ремоделирование ЛЖ.
- Улучшайте кровоснабжение миокарда.
- Увеличивайте сердечный выброс с целью доставки оксигенированной крови к жизненноважным органам для обеспечения метаболических потребностей, что особенно важно при физической нагрузке.
В последнюю фазу СН выражена как систолическая, так и диастолическая дисфункция. Несмотря на то что эффективность ингибиторов АПФ у больных с преимущественно диастолической дисфункцией не была доказана, они могут применяться для предотвращения развития этого состояния. Ингибиторы АПФ не показаны в качестве монотерапии пациентам с СН в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией.
Дозирование
У больных с тяжелой СН, принимающих диуретики, часто развивается гипонатриемия и повышается активность ренина плазмы. Существует большая вероятность, что эти больные хорошо ответят на ингибиторы АПФ, но при этом будет наблюдаться выраженное падение артериального давления. Таким образом, у этой группы больных за 2-3 дня до назначения каптоприла или эналаприла, причем в очень низких дозах, необходимо прервать прием диуретиков и нитратов. После приема каптоприла паЦиент должен оставаться в постели до
2 часов. Назначается 6,25 мг каптоприла два раза в день в первые 1—2 дня, затем дозу повышают до 6,25 мг три раза в день, затем 12,5 мг два или три раза в день при систолическом АД выше 100 мм рт. ст. Затем возобновляется прием диуретика в низкой дозе. Для обеспечения терапевтического эффекта часто бывает необходимо назначение эналаприла в дозе 25 мг три раза в день. Для достижения дозировки, доказавшей эффективность в клинических испытаниях, часто требуется 1-3 недели. Максимальная доза составляет 50 мг три раза в день.
Врача-клинициста не должна смущать небольшая гипотензия (АД 90-100 мм рт. ст.), когда нужно быть готовым назначить пробную дозу ингибитора АПФ. До того как клиническое улучшение станет явным, могут пройти многие недели терапии. При анализе большого количества рандомизированных плацебо-контролируемых исследований при сравнении ингибиторов АПФ с другими вазодилататорами у больных с тяжелой СН было показано значительное увеличение продолжительности жизни пациентов, получавших ингибиторы АПФ/15,16/. У 18 больных дилатационной кардиомиопатией только каптоприл способствовал снижению давления на стенки и уменьшению функционального класса СН /17/:
Постинфарктная СН с дисфункцией левого желудочка
Эффективность ингибиторов АПФ была проверена в следующих исследованиях:
- 1 кочан капусты, разрезанный; на кусочки по 5. см
- 450 г дайкона, нарезанного полукругами
- 5 стаканов воды
- 2 ст. ложки морской соли
- 2 ст. ложки рубленого имбиря
- 1 зубчик рубленого чеснока (по желанию)
- 1 рубленый зеленый лук
- Уг ч. ложки жгучего стручкового перца
- 2 ч. ложки подсластителя (по желанию)
- Выложите Ул начинки в виде продольной линии на рисе. Скатайте нори при помощи циновки.
- Для прочности установите ролл швом вниз.
- Нарежьте на кусочки толщиной 2,5 см. Вариант. Используйте сочетания любых зерен или приготовленных овощей. Смешайте с зернами мякоть или пасту умебоши, мисо или натто мисо.
- Инфаркт правого желудочка. (Снижение преднагрузки может вызвать клиническое и гемодинамическое ухудшение при использовании по последним трем показаниям.)
Меры предосторожности
В/в нитроглицерин является сильным вазодилататором, поэтому, как правило, необходим контроль гемодинамики.
Систолическое АД не должно снижаться более чем на 20 мм рт. ст.
При систолическом АД <100 мм рт. ст. уменьшите дозу.
В рандомизированном исследовании 338 больных с СН вследствие ди- латационной кардиомиопатии терапия метопрололом предотвращала прогрессирование клинической симптоматики и улучшала сердечную функцию /36/. Исследование MERIT-HF (Metoprolol Extended-Release Randomized Interventional Trial in Heart Failure), включавшее обследование пациентов с СН II и III классов и средней ФВ 28%, показало снижение риска смертности и прогрессирования СН на 33% /37/.
Этот препарат использовался в комбинации с диуретиками, дигокси- ном и ингибиторами АПФ.
В рандомизированном исследовании 50 больных с ИБС, осложненной СН, прием 25-100 мг метопролола в день в сочетании со стандартной терапией СН вызывал:
- Снижение числа обращений за стационарной помощью.
- Снижение функционального класса СН.
- Увеличение ФВ.
- Улучшение переносимости физических нагрузок по сравнению с плацебо /37/. Известно, что (3-блокаторы вызывают уменьшение риска развития внезапной смерти и увеличивают продолжительность жизни у постинфарктных больных. Такого эффекта можно добиться у пациентов с разными степенями СН.
Новые материалы
- Является ли клиническое исследование CHARM-PRESERVED истинным исследованием возможностей терапии больных с СН со сохрененной ФВ? - 31/10/2014 04:53
- Дигоксин не эффективен при сердечной недостаточности с схраненной ФВ, правда или ложь? - 31/10/2014 04:48
- Лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса - 31/10/2014 04:47
