АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Распространенность сердечной недостаточности (СН) в отличие от ишемической болезни сердца (ИБС) не имеет географических границ.
- В мире наблюдается эпидемия сердечной недостаточности. СН является бичом как развитых, так и развивающихся стран.
- Несмотря на значительное усовершенствование схем лечения в течение последнего десятилетия, улучшение наблюдаемых исходов остается незначительным, а частота СН растет. Отчасти этот рост связан со старением популяции во всех странах.
- В США около 5 миллионов человек страдают СН. К тому же каждый год более чем у полумиллиона человек впервые диагностируется эпизод СН, приблизительно 80% этих больных старше 65 лет.
- В США на долю СН ежегодно приходится более 300 ООО летальных исходов /1/, а число госпитализаций по поводу СН за последние 10 лет выросло с 550 000 до 900 000 /2/. Финансовые затраты во всем мире достигают астрономических значений: в США на лечение СН тратится денег больше, чем на любое другое заболевание /3/, а ежегодные расходы по оценкам составляют 28 млрд долларов.
Поэтому решающее значение приобретают профилактика СН, а также обучение специалистов по использованию наиболее подходящих лекарственных комбинаций.
В этой главе приводятся данные современных руководств Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology и American Heart Association, ACC/AHA) /4/ и рекомендации I класса доказательности (это означает существование доказательств и/или соглашения об эффективности назначаемой терапии при определенных состояниях и без СН, а могут отсутствовать при четкой недостаточности ЛЖ. Отеки часто имеют внесердечную природу. На рентгенограмме грудной клетки изменения могут появляться еще до возникновения хрипов. Отеки и повышение давления в яремных венах (ДЯВ) могут отсутствовать или расцениваться неверно.
- Клинический диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки. Наиболее важно обнаружение следующих рентгенологических признаков СН:
- Явная вазоконстрикция сосудов нижних долей и вазодилатация сосудов верхних долей вследствие легочной гипертензии часто наблюдается при недостаточности левых отделов сердца, митральном стенозе, иногда при тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
- Интерстициальный отек легких: затемнения легочных полей, прикорневые затемнения, периваскулярная и перибронхиолярная инфильтрация, линии Керли А и чаще В.
- Субплевральный или свободный плевральный выпот, сглаживание реберно-диафрагмального угла, правого больше, чем левого.
- Альвеолярный отек легких (рисунок крыла бабочки).
- Утолщение междолевых перегородок вследствие накопления жидкости (лучше всего заметно на боковой проекции).
- Расширение правой и левой легочных артерий. Диаметр правой нисходящей легочной артерии >17 мм (в норме 9-16 мм) указывает на легочную гипертензию.
- Размеры сердца: часто кардиомегалия. Однако при некоторых состояниях СН может сопровождаться нормальными размерами сердца:
а) острый инфаркт миокарда (ИМ);
б) митральный стеноз;
в) стеноз устья аорты;
г) острая аортальная недостаточность;
д) легочное сердце.
- Кардиомегалия помогает установить диагноз, тяжесть и этиологию СН, но ранее ее значение переоценивалось. О таких утверждениях, как «нет СН без увеличения размеров сердца в прямой проекции», нужно забыть. Размеры сердца могут оставаться в норме при наличии тяжелой патологии сердца. Так, аневризма ЛЖ и повторный ИМ, вызывающие появление участков гипокинезии, акинезии и дискинезии,
- Быстрому дифференциальному диагнозу между кардиологическими и легочными причинами внезапной одышки помогает экспресс-тест на мозговой натрийуретический пептид в отделении реанимации, доказавший свою эффективность /5/. Популярность этого вспомогательного метода диагностики СН продолжает увеличиваться /6/ (см. главу 13).
- Основным наиболее эффективным диагностическим методом оценки функции сердца и причины развития СН у больных с клиническими и рентгенологическими данными, указывающими на ее наличие, является эхокардио- графия (табл. 12.2). Эхокардиографическая оценка СН не лишена погрешностей, но обеспечивает эффективность лечения конкретного больного.
У больных, для которых важно знать точную величину ФВ, после эхо- кардиографии необходимо проводить радиоизотопное исследование. Ключевым исследованием все равно остается эхокардиография, поскольку в первую очередь необходимо выявление таких основных проблем, как патология клапанов, перикарда и пр. Она дает необходимую информацию о функции ЛЖ, например о плохой сократительной активности, а также о фракции укорочения. ФВ ниже 40% связана с ухудшением систолической функции. Определение величин ФВ 20-30-35-40-45% имеет значение, если не измеряется фракция укорочения. Более точным методом определения является радиоизотопное сканирование сердца, но с его помощью невозможно оценить степень гипертрофии, а также выраженность патологии клапанов и перикарда. Стоимость последнего исследования точно не определялась.
