Препараты, не являющиеся мононитратами, быстро метаболизируются в печени. Пресистемная инактивация пероральных нитратов обусловливает их плохую биодоступность к сосудистым рецепторам. Внутривенные или буккальные формы мононитратов частично решают эту проблему.
Трансдермальные формы нитроглицерина
Существуют нитроглицерины для трансдермального введения короткого и длительного действия.
Transderm-Nitro: 0,2; 0,4; 0,6 мг/ч
Nitro-Dur II: 0,2; 0,4; 0,6 мг/ч"
Преимуществом трансдермальных препаратов является то, что активное вещество достигает органа-мишени до инактивации в печени. Терапевтический эффект можно ожидать через 30-60 мин. Его длительность - 4-6 ч для пасты и около 20 ч для пролонгированных препаратов. Трансдермальные средства не следует наносить на дистальные отделы конечностей и на область сердца, где впоследствии возможна установка электродов дефибриллятора или грудных отведений ЭКГ. (Были зарегистрированы редкие случаи взрывов при контакте с электродами дефибриллятора.) Трансдермальные препараты используются во время стоматологических манипуляций и полостной хирургии у больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Однако в таких случаях важно удостовериться, что больной уже принимал данный препарат, а систолическое давление не ниже 110 мм рт. ст., поскольку премедикация и анестетики могут вызвать дальнейшее снижение АД. Врач должен пытаться ограничить длительность применения трансдермальных препаратов максимум до 3 дней, затем один раз в течение 12 ч, сохраняя как минимум 10-часовой промежуток, свободный от нитратов. Во избежание синдрома рикошета отменять препарат следует постепенно.
|
Дженерическое название |
Торговое наименование |
Форма выпуска и доза^ |
|
Сублингвальные |
Nitroglycerin |
|
|
Нитроглицерин |
0,15; 0,3; 0,4; 0,6 мг (США) |
|
|
|
Nitrostat |
0,3; 0,6 мг (Канада) |
|
|
Nitrostabiin |
600 мкг (Канада) |
|
|
Nitrolingual spray |
Дозировано по 0,4 мг |
|
Глицерина тринитрат |
Glyceryl trinitrate (GTN) |
300,500,600 мкг |
|
(Великобритания) |
Coro-nitro spray |
400 мкг |
|
|
Nitrolingual spray oral |
400 мкг |
|
Нитроглицерин |
Nitrong SR |
2,6 мг (США, Канада) |
|
в таолетках |
Nitrostat SR, Nitrobid |
В 7.00 и 14.00 |
|
Буккальные таблетки |
Nitrogard (США) |
1,2,3 мг |
|
|
Susardin (США) |
1,2,3 мг |
|
|
Nitrogard SR (Канада) |
1, 2,3 мг |
|
|
Suscard (Великобритания) |
1,2,3,5 мг |
|
Изосорбида динитрат |
Isosorbide dinitrate |
10,20,30,40 мг (США) |
|
в таблетках |
|
10.20.30мг (Великобритания) 10.30 мг (Канада) |
|
|
Isordil |
10,20,30,40 мг (США) 10.30 мг (Великобритания) 10.30 мг (Канада) |
|
|
Cedocard 10, Cedocard 20 |
10,20 мг (Великобритания) |
|
|
Cedocard Retard |
20 мг |
|
|
Isordil Tembids |
40 мг капсулы |
|
|
Sorbitrate |
10,20 мг (США, Великобритания) |
|
Изосорбида |
Isosorbide mononitrate |
20 мг |
|
мононитрат |
Elantan 20 |
20 мг |
|
|
Elantan 40 |
40 мг |
|
|
Ismo |
20 мг в 7.00 и 19.00 |
|
|
Imdur |
60-120 мг один раз в день |
|
I — существуют некоторые другие торговые наименования; I — дозу см. в тексте. |
- Низкие дозы главным образом увеличивают венозную емкость, тем самым снижая преднагрузку. Препарат уменьшает размеры ЛЖ и напряжение его стенки, что уменьшает потребность миокарда в кислороде. Также препарат может вызывать увеличение потребности миокарда в кислороде вследствие рефлекторного увеличения ЧСС.
- Высокие дозы вызывают расширение артерий и снижение постнагрузки.
- В редких случаях, когда больной не отвечает на введение нитроглицерина и состояние его ухудшается, врач должен заподозрить возможность шунтирования крови из ишемизированной в неишемизированную зону.
Показания
- Рефрактерная и нестабильная стенокардия, боль в грудной клетке, острая коронарная недостаточность. В этом случае необходимо постоянное в/в введение нитроглицерина без учета развития устойчивости. Доза титруется для контроля над болью, но при тщательном мониторинге АД.
- СКА.
- Отек легких при левожелудочковой недостаточности.
- Интраоперационная артериальная гипертензия, особенно во время кардиохирургических вмешательств, а также у больных со стенокардией Принцметала и органической обструкцией, подвергающихся операции шунтирования.
- Для снижения площади ИМ (эффективность не доказана). В единичном исследовании больных с острым ИМ было отмечено небольшое снижение уровня смертности.
Противопоказания к внутривенному применению нитратов и введению высоких доз
- Гиповолемия.
- Увеличение внутричерепного давления.
- Тампонада сердца и констриктивный перикардит.
- Обструктивная кардиомиопатия, выраженный стеноз аорты и митральный стеноз.
|
Доза (мг/мин) Скорость введения Дозы нитроглицерина (50 мг в 500 мл 5% глюкозы/воды — 100 мкг/мл)а
|
Для адекватной перфузии коронарных артерий необходимо диастолическое АД выше 60 мм рт. ст. о У больных с острым ИМ давление заклинивания легочной артерии должно поддерживаться на уровне 15-18 мм рт. ст.
- Нитроглицерин на 80% может связываться с поливинилхлоридом инфузионной системы. При использовании таких установок через 1ч нужно снизить скорость введения, поскольку происходит насыщение нитроглицерином мест связывания системы. Необходимо использовать специальные полиэтиленовые системы.
- Используйте инфузомат для оценки ответа на титрование дозы (табл. 10.3). Инфузоматы IMED несовместимы с новыми неполивинилхлоридными системами, в связи с чем разрабатываются новые инфузоматы.
- Заканчивайте инфузию медленно.
- После продолжительных инфузий в концентрациях выше 1 мг (кг х мин) может развиваться метгемоглобинемия. Диагноз подтверждается наличием цианоза при нормальном уровне газов в крови и уровне метгемоглобина >1,5 г/дл. При увеличении венозного кровотока может возникать гипоксемия.
- Могут происходить взаимодействия с гепарином и тканевым активатором плазминогена.
