Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Тщательно проведенный расспрос пациента является основой диагностики — он направляет мысль фельдшера по правильному пути поиска и выявления того или иного заболевания.
Впервые был предложен и введен в практику метод расспроса М.Я Мудровым. Ученик Мудрова Г.А. Захарьин разработал схему расспроса пациентов, которой с небольшими добавлениями мы пользуемся до сих пор.
Схема расспроса пациента
Паспортная часть:
- фамилия, имя, отчество;
- возраст (полных лет и дата рождения);
- место жительства;
- место работы (профессия);
- дата обращения;
- диагноз направившего учреждения (если пациент поступает в стационар).
- Сбор жалоб при поступлении:
- основные жалобы, предъявляемые пациентом
- активно выявленные жалобы (фельдшер спрашивает о наличии симптомов со стороны всех систем организма).
Примечание: жалобы должны быть систематизированы, детализированы. Например, если жалоба на боль в сердце, то выяснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения и чем снимаются. И так по каждой жалобе.
Анамнез заболевания
- Вопросы задает фельдшер, уточняя детали.
- Когда впервые заболел пациент? Как заболел?
- Это может быть несколько лет назад, а может быть накануне. Выяснить, острое или постепенное было начало, с чем связывает пациент начало болезни, что предпринял (обратился ли к врачу или сам лечился), чем лечился и с каким эффектом.
- Как протекала болезнь?
- Необходимо спросить, лежал ли в больнице, чем лечился, какой выставлялся диагноз, выполнял ли рекомендации врача, состоял ли на диспансерном учете, долечивался ли в санаториях.
- Примечание: при остром заболевании подробно выясняется каждый день или час болезни.
- Последнее ухудшение — причина обращения за помощью.
- Фельдшер спрашивает, когда и какие симптомы (жалобы) появились, с чем они связаны, что предпринимал пациент до момента обращения.
- Если пациент поступает в стационар, отмечается, как доставлен пациент и куда (в какое отделение) поступает.
Анамнез жизни пациента
• перенесенные заболевания (в детском возрасте и в последующем);
• болел ли туберкулезом, ревматической болезнью, вирусным гепатитом, венерическими и психическими заболеваниями.
Примечание: при отрицательном ответе после перечисления болезней пишется слово «отрицает».
Сведения о наследственности
Пациенту задается вопрос: «Не страдали ли (или умерли) ближайшие родственники онкологическими, кардиологическими (стенокардия, гипертония, инфаркт миокарда), психическими заболеваниями, сахарным диабетом».
Информация о вредных привычках
Курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет в течение суток), употребление алкогольных напитков (сколько лет и количество суточного потребления алкоголя), пристрастия к лекарственным средствам и наркотическим средствам.
Семейный анамнез
Выясняется, в каких бытовых условиях живет пациент (частный дом, квартира, их благоустройство), состав семьи, материальный достаток и психологический микроклимат в семье. Условия труда для работающих или работавших пациентов (вредности и диагностированные профзаболевания).
Гинекологический (урологический) анамнез
Фельдшер спрашивает у женщин о начале и качестве менструаций (сроки, продолжительность, количество кровопотерь, боли), о родах (осложнения, рождение здорового ребенка), об абортах (в медучреждении).
Вопросы к мужчинам (урологический анамнез): изменения в качестве мочеиспусканий (учащение, ночные позывы), характер мочевой струи (активная, вялая), боли внизу живота, задержки мочеиспусканий, урологические заболевания.
Аллергологический анамнез
Выясняются аллергические реакции в прошлом потери сознания, появления розовой зудящей сыпи, отеков, реакции в ответ на введение лекарств или прием пищевых продуктов.
Немаловажным является информация о насморке, слезотечениях в связи с вдыханием пыли, запахов и частиц растений (амброзия).
Эпидемиологический анамнез
Поможет в постановке диагноза установление (или отрицание) связи заболевания с возможностью инфекционных болезней.
Вопросы:
- возможные контакты пациента с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями (с длительно лихорадящими или длительно кашляющими);
- не выезжал ли пациент в предшествующий месяц в другие страны, области, города и села, где возможно наличие неблагоприятной эпидемиологической обстановки.
Экспертный анамнез
Длительно болеющие пациенты, непрерывно «пребывающие» на больничном листе 4 месяца, должны направляться на МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию) для продления срока временной нетрудоспособности или установления трудоспособности.
В связи с этим необходимо установить, сколько дней нетрудоспособности непрерывно у пациента имеет место на момент поступления в стационар или обращения к фельдшеру.
Если срок приближается к 120 дням, необходимо готовить документы в МСЭК, иначе позже больничный лист не будет оплачиваться.
Условия:
- удобное положение справа от пациента;
- теплые руки;
- короткие ногти;
- предварительная беседа с пациентом.
Поверхностная пальпация
Определяются эластичность, упругость кожи, толщина подкожно жирового слоя» влажность кожи, наличие отеков, пульс.
Отеки определяются на нижних конечностях, пояснице, над лодыжкой. После надавливания пальцем остается ямка — свидетельство невидимых отеков - пастозности.
Алгоритм исследования пульса
1. Исследовать пульс одновременно на обеих руках (с на рис. 2 положение рук фельдшера, руки пациента желательно опустить на бедра). Выявляете, одинаков ли пульс, и выбираете руку, где продолжаете исследование.
2. Провести подсчет пульсовых ударов на той конечно-
сти, где они лучше ощущаются, в течение 60 секунд.
3. Оценить свойства пульса:
- по частоте:
в норме — 60—80 в 1 минуту; тахикардия — 90 и выше в 1 минуту; брадикардия — меньше 60 в 1 минуту;
- по ритму:
ритмичный — промежутки между пульсовыми волнами одинаковы;
неритмичный — мерцание предсердий (мерцательная аритмия) — промежутки между пульсовыми волнами неодинаковы (беспорядочный пульс); экстрасистолия — выпадение отдельных пульсовых, волн, которые могут сопровождаться ощущением замирания, «перебоев» в работе сердца;
- по наполнению: удовлетворительного наполнения — пульсовые волны ощущаются хорошо;
- полный — пульсовые волны значительно больше нормы, часто соответствует переполнению сосудов кровью;
- неполный до нитевидного — пульсовые волны едва определяются. Встречается при низком АД, уменьшении ОЦК;
- по напряжению:
удовлетворительного напряжения — требуется умеренная сила сдавливания артерий до исчезновения пульсовых волн под указательным пальцем; напряженный — большая сила сдавливания еще не прекращает пульсовые волны. Бывает при высоком АД, атеросклерозе;
ненапряженный — сила сдавливания незначительная. Бывает при артериальной гипотензии, уменьшении ОЦК.
Пальпация лимфатических узлов
Проводится преимущественно двумя руками (на симметричных участках), мягкими круговыми нажатиями, определяя размер железы, ее подвижность (сращение с окружающими тканями), болезненность.
В норме лимфоузлы размером с горошину, подвижные, безболезненные при ощупывании.
Система (очередность пальпации):
- затылочные;
- околоушные;
- подчелюстные (левый — наклонив голову вправо книзу, правый — влево и книзу);
- подъязычный (одной рукой, голову склонив вниз);
- шейные (кнутри и снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
- надключичные;
- подключичные;
- грудные (слева и справа от грудины);
- локтевые (поочередно слева и справа) — одной рукой придерживая конечность в полусогнутом состоянии, другой — ощупывать локтевой сустав;
- подмышечные — руки вводятся глубоко в подмышечные области прямыми кистями в полувертикальном положении;
- паховые — в паховых областях;
- подколенные (поочередно слева и справа) — состояние конечностей в положении «вольно».
Примечание: плотная, малоподвижная, безболезненная железа в надключичной области указывает на онкологическое заболевание; конгломерат плотных, неподвижных, малоболезненных, со свищами желез возможен при заболеваниях желез (туберкулез желез и др.); плотная, болезненная, подвижная железа (в подмышечных, паховых и др. областях) признак воспалительного заболевания железы (лимфаденитридраденит).
Пальпация верхушечного толчка
Последовательно пальпируют всю область сердца
затем отдельные ее участки для оценки верхушечного толчка, выявления дрожания. Дрожание представляет собой вибрацию, обусловленную шумом. Оно напоминает ощущение, возникающее при прикосновении к горлу в момент произнесения звука.
Определяются сила верхушечного толчка
В норме он находится на расстоянии 1-2 см от левой средней левоключичной линии в V-м межреберье.
Отклонения от нормы используются в диагностике заболеваний: пороки сердца, перикардиты, гипертоническая болезнь, эмфизема легких и др.
Одновременно определяется дрожание грудной клетки над сердцем.
Определение частоты дыхательных движений (ЧДД)
Чтобы исключить сознательную регуляцию ЧДД, фельдшер левую руку помещает на предплечье пациента (как
для определения пульса), отвлекая внимание пациента на исследование пульса. Правая рука располагается на передней поверхности грудной клетки у женщин и на эпигастральной области у мужчин. Подсчет ЧДД ведется в течение одной минуты.
В норме ЧДД равна 16-20 в минуту:
- лежа — до 16 в минуту;
- сидя — 17-18 в минуту;
- стоя — 19—20 в минуту;
- у спортсменов ЧДД в норме — менее 16 в минуту.
Пальпация голосового дрожания
Легочная ткань на симметричных участках одинаково проводит звук (одинаковая плотность). Проведение звука называется голосовым дрожанием.
Алгоритм определения:
- ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки (чаще — ниже углов лопатки); для усиления звука (в межлопаточном пространстве) к грудной клетке прикладываются локтевые части кистей (рис. 5);
- просят пациента умеренно громко произнести слова с буквой "Р" «раз», «три», «тридцать три», «сорок три» и т. д. Голос должен быть низким (лучше проводится);
- фельдшер оценивает ощущения от дрожания грудной клетки, соответствующие звукам: при уплотнении легочной ткани дрожание грудной клетки усиливается; при наличии жидкости ИЛИ воздуха в плевральной полости — уменьшается до исчезновения, при увеличении воздушной легочной ткани (эмфиземе легких) — ослабляется.
{module Похожие материалы}
Проводится в вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Начинают с поверхностной пальпации (умеренные, неглубокие круговые движения на передней стенке живота по или против часовой стрелки в зависимости от локализации болезненной области). С помощью поверхностной пальпации определяют болезненные участки, соответствующие расположению внутренних органов (рис. 6 и табл. 1), расхождения мышц живота, грыжи белой линии живота, напряжение мышц. Пальпация живота выполняется в соответствии с дыхательными движениями
№ |
Области |
Органы |
1 |
Эпигастральная |
Поперечно-ободочная кишка |
2 |
Правая подреберная |
Печень |
3 |
Левая подреберная. |
Селезенка |
4 |
Пупковая |
Желудок, тонкий кишечник |
5 |
Правый фланк |
Восходящая часть ободочной кишки |
6 |
Левый фланк |
Нисходящая часть ободочной кишки |
7 |
Надлобковая |
Мочевой пузырь и матка при их увеличении |
8 |
Правая подвздошная (паховая) |
Слепая кишка с аппендиксом |
9 |
Левая подвздошная (паховая) |
Сигмовидная кишка |
Пальпация внутренних органов брюшной полости осуществляется глубокой пальпацией.
Пальпация желудка
Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и осторожно на выдохе проникает в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной полости. Желудок, придавленный к задней стенке, скользит под пальцами и «выскальзывает» из-под них (рис. 7). Таким способом можно составить представление о форме и величине прощупываемой части желудка. Пальпация желудка позволяет обнаружить опухоли привратника, большой кривизны и передней стенки живота. Опухоли малой кривизны могут быть прощупаны в вертикальном положении пациента. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации и обнаруживаются только рентгенологически или при фиброгастроскопии.
Пальпация кишечника
Начинается с поверхностной пальпации. Глубокая пальпация проводится обычно одной рукой или с помощью второй руки (бимануальная пальпация печени, селезенки, почек).
Методика пальпации
- Фельдшер свою правую руку кладет плашмя на переднюю брюшную стенку пациента перпендикулярно к оси исследуемой части кишечника или к краю исследуемого органа.
- Кожа сдвигается вверх или в сторону до образования кожной складки, с тем, чтобы движения руки ограничивались натяжением кожи. Погружение руки в глубь живота на выдохе.
- Скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. При этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение,
перекатываются через пальпируемую кишку. Скольжение проводят изнутри кнаружи при пальпации S-образной, слепой кишки и сверху вниз — при пальпации поперечно-ободочной кишки. Движения пальпирующей руки совершаются обязательно с кожей вместе, а не по ней.
Для пальпации восходящей и нисходящей толстой кишки используется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки. Для прощупывания поперечной части ободочной кишки желательно найти перкуторно нижнюю границу желудка и пальпировать кишку на 2—3 см ниже (рисунки 8-12).
Пальцевое ощупывание прямой кишки выполняется после очистительной клизмы в коленно-локтевом положении пациента, в прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями постепенно и осторожно продвигают его на возможную глубину.
Пройдя сфинктер, палец встречает кпереди предстательную железу у мужчин и влагалищную часть матки у женщин. Пройдя дальше, обследуют стенки кишки, поворачивая палец в нужном направлении. Можно прощупать новообразование.
{module Похожие материалы}
Осмотр пациента относится к объективному методу обследования и может много дать для диагностики различных заболеваний. Осмотр грудной клетки и туловища проводится в вертикальном положении пациента; живота — в вертикальном и горизонтальном.
Осмотр проводится при естественном освещении и систематически, по предлагаемой схеме.
I. Общий осмотр пациента
Что |
Варианты |
Характеристика |
оценивается |
|
|
1 |
2 |
3 |
Сознание |
Ясное |
Не нарушено |
|
Ступорозное (ступор) |
Состояние оглушенности, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы не отвечает |
|
Сопорозное (сопор) |
Спячка, пациент реагирует только на громкий окрик или тормошение и только на короткое время |
|
Коматозное (кома)
|
Полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов и нарушением функций внутренних органов. Апоплексическая (при инсульте); Алкогольная; Гипергликемическая (сахарный диабет); Печеночная — при ХПН (печень); Почечная — при ХПН (почки); Эпилептическая, надпочечниковая и др. 1. Вследствие возбуждения ЦНС: бред, галлюцинации зрительные,слуховые) |
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
Другие нарушения сознания |
|
|
|
|
|
|
2. Вследствие угнетения ЦНС: апатия, депрессия. |
|
|
|
Положение пациента |
Активное |
Сохранена способность к самоуходу |
|
Пассивное |
Пациенты теряют способность к самоуходу |
|
|
|
|
Вынужденное |
Для пациента — облегчение симптомов (кашля, дыхания). Примечание: иногда ухудшает течение болезни |
|
Вынужденное положение больного (приступ удушья) |
|
Оценка общего состояния пациента |
Удовлетворительное |
Сознание ясное, температура тела нормальная, нет грубых нарушений внутренних органов |
|
Средней степени тяжести |
Сознание ясное, умеренные нарушения функций органов, пациент обслуживает себя сам |
|
Тяжелое и крайне тяжелое |
Сознание нарушено или отсутствует, глубокие нарушения функций внутренних органов, способность к самоуходу утрачена (пассивное положение) |
Конституция (устройство, сложение) |
1 — нормостеническая |
Рост — средний; подкожно-жировой слой на животе — 1 см; грудная клетка — конусовидная; реберный угол — прямой |
1 |
2 астеническая |
3 шея — длинная |
Оценка походки |
Бодрая |
Все движения в полном объеме, прямая осанка. Это хорошее состояние организма У тяжелобольных и психически угнетенных людей Тяжелая патология тазобедренных суставов и позвоночника Заболевания сосудов нижних конечностей |
Осмотр кожи |
Цвет Высыпания Целостность Сухость |
Гиперемия, бледность, синюшность, бронзовый цвет. Сыпи, пиодермия, крапивница, геморрагии Раны, эрозии, язвы, рубцы, расчесы, шелушения Умеренная влажность, сухая или чрезмерно влажная кожа |
Костно-мышечная система |
Движения в суставах |
В полном объеме, ограничены, активные или пассивные |
|
|
|
|
Боль |
Безболезненные (в норме) или болезненные при движении (в покое) |
|
|
|
|
|
|
|
Местные изменения |
Гиперемия, бледность, деформации, отечность |
|
|
|
Схема детального осмотра пациента
Осмотр головы
|
Форма головы
|
Увеличена (гидроцефалия); уменьшена (микроцефалия); квадратная (уплощенная сверху с увеличенными лобными буграми (врожденный сифилис) |
|
Положение головы
|
Малоподвижная (миозит), наклон в одну сторону (кривошея), трясение (непроизвольные движения головы при паркинсонизме) |
|
Выражение лица
|
Женственные черты лица у мужчин и мужественные у женщин — при эндокринных заболеваниях; одутловатость лица болезни почек, щитовидной железы, патология в средостении; лихорадочное лицо — гиперемия лица, слизистой век, блеск глаз — воспалительные заболевания; |
|
Акромегалия. |
акромегалическое лицо |
|
Резкое укрупнение черт лица
|
узкие глазные щели, увеличены надбровья, скулы и подбородок; «львиное» лицо — проказа; лицо Гиппократа —запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит) |
|
Глаза и веки
|
Ксантомы (жировики в толще век) — при нарушениях жирового обмена; иктеричность (желтушность склер) при желтухе; отек век — заболевания почек, анемия, приступы кашля, переутомление |
|
Широкая глазная щель Опущение верхнего века Зрачки
Лицо больной при тиреотоксикозе |
Заболевание нервной системы Сужение — при опухолях головного мозга, уремии, отравлениях; расширение — отравление атропином, коматозное состояние; неравномерность —заболевания нервной системы; косоглазие — при ботулизме, дифтерии, менингите, кровоизлиянии в мозг; реакция на свет (есть — нет)
|
|
Осмотр носа: форма
|
Увеличение, утолщение —при акромегалии (патологии гипофиза); западение (седловидный нос) — при травме, сифилисе; деформация и красный цвет — при волчанке, алкоголизме (инъецированность сосудами) |
|
Осмотр полости рта:
|
Сыпь типа молочницы —при кори (пятна Филатова-Коплика), аллергии, грибковых заболеваниях; афты — при стоматите |
|
Десны
|
отечность — при цинге, заболеваниях крови |
|
Зубы
|
Отсутствие — заболевания пищеварительной системы; кариозные — заболевания сердца, почек, источник инфекции; своеобразная форма (сточенность) — при врожденном сифилисе |
|
Язык
|
Увеличение — микседема; красный влажный —язвенная болезнь; малиновый — скарлатина, дефицит В12 — анемия; обложенный — заболевания ЖКТ, брюшной тиф; расстройство движений —заболевания ЦНС |
|
Волосистая часть головы
|
Полосы тусклые, секутсяанемия, микседема; участки облысения —заболевания кожи; общее облысение — воздействие радиации, эндокринной патологии; себорея, кожные повреждения; педикулез,— нет или есть |
Осмотр шеи
|
Сосуды
|
Пульсация сонных артерий — тиреотоксикоз, аортальный порок сердца; пульсация и набухание яремных вен — порок 3-створчатого клапана |
|
|
Увеличение — тиреотоксикоз, опухоль |
|
Форма шеи
|
Одутловатость — опухоль средостения |
|
Лимфатические узлы |
Увеличение — туберкулез, |
Форма груд- ной клетки |
1 — нормостениче- ская |
Нормостеническая конусовидная (в норме);
|
Нормальные формы грудной клетки:
1 - нормостеническая; 2 - гиперстеническая; 2 —астеническая
Патологическиеформыгруднойклетки:
1 — эмфиземотозная; 2 — паралитическая; 3 — воронкообразная
1 |
2 |
3 |
|
2 — гиперстсническая; |
гиперстеническая — предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы; |
|
3 — астеническая
|
астеническая — предрасположенность к заболеваниям дыхательной системы |
|
Патологические формы грудной клетки: 1 — эмфиземотозная |
Патологические формы: Эмфизематозная (бочкообразная) — при эмфиземе легких; |
|
2 — паралитическая 3 — воронкообразная
|
паралитическая — при сильном истощении, туберкулезе легких; рахитическая (килевидная, «куриная»); воронкообразная (воронкообразное вдавливание в нижней части грудины) —при аномалии развития |
Деформации Кифосколиотическая груднаяклетка |
Сколиоз — искривление вбок; |
|
Тип дыхания |
Грудной |
Дыхательные движения — за счет сокращения межреберных мышц — чаще встречается у женщин |
Брюшной |
Движения — главным образом за счет диафрагмы — смещается при дыхании брюшная стенка — чаще у мужчин |
|
Смешанный |
движения — за счет межреберных мышц и диафрагмы — чаще у пожилых людей, при сухом плеврите, язвенной болезни желудка, холецистите |
|
Глубина дыхания |
Поверхностное глубокое |
При патологическом учащении дыхания |
|
Что оценивается |
Варианты |
Характеристика |
Осмотр живота
|
Форма
|
Увеличение — при метеоризме, асците, ожирении; западение — при истощении; выбухания отдельных областей (увеличение печени, селезенки, опухоль желудка) |
|
Участие в дыхании
|
Равномерное участие —в норме; отсутствие участия —хирургическая патология |
|
Перистальтика
|
Обратная (с урчанием) — непроходимость кишечника |
Осмотр кожи
|
Цвет
|
Гиперемия, бледность, желтушность, бронзовый цвет, цианоз |
|
Пигментация
|
Цвет загара открытых частей кожи — хроническая надпочечниковая недостаточность; депигментация (участки) —витилиго или альбинизм |
|
Рубцы
|
Послеоперационные или вследствие заболеваний кожи |
|
Высыпания
|
Петехии (точечные кровоизлияния в коже); большие кровоизлияния (пурпура); волдырная сыпь (крапивница); герпетическая сыпь {herpes) — пузырьки вокруг рта, носа — при гриппе, крупозной пневмонии; эритема — гиперемированные участки кожи, слегка возвышающиеся над кожей |
|
Шелушение Язвы |
Мелкое — после коревой сыпи; крупное — после скарлатины На голенях — при ХСН Под глазами — при заболеваниях почек, утомлении; на нижних конечностях — при ХСН |
Осмотр конечностей |
Мышцы |
Гипертрофия — у спортсменов или заместительная (после длительного периода покоя — гипсование); гипотрофия — уменьшение мышечной массы — после снятия гипса Искривление (х-образные, о-образные ноги при рахите) Объем движений, деформации (См. Общий осмотр) Ревматоидный артрит с деформацией кистей |
Ногтевые фаланги |
В виде барабанных папочек — при эмфиземе легких, хронических гнойных заболеваниях, ногти в виде часовыхстекол;
Пальцы в виде барабанных палочек. Ногти в виде часовых стекол ломкость, слоистость ногтей — при анемии, гиповитаминозах, микседеме
|
|
Сыпи |
См. Осмотр кожи. |
Исследующий садится справа от пациента, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и затрудняет расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большей экскурсии купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот пациента сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку на выдохе. Затем пациенту предлагают сделать глубокий вдох: печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Определяются физические свойства края печени (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).
В норме прощупывается край левой доли печени между среднеключичной и срединной линией на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Справа от среднеключичной линии печень не прощупывается
При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень надо в вертикальном положении пациента или на левом боку. Если жидкости очень много, печень прощупывается с помощью толчкообразной (баллотирующей) пальпации. Правую руку со слегка согнутыми 2-4-м пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому краю печени (нижнему). Сомкнутые пальцы руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и движутся в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела — печени, печень ударяется в пальцы и становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки», симптом волны)