1. Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, характеризующееся наруше­нием обмена веществ - глюкозы, липидов и аминокислот. Однако именно наруше­ние толерантности к глюкозе играет основную роль в диагностике сахарного диабе­та и в генезе его классических осложнений. Из-за сопутствующих нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом, особенно 2 типа, часто развивается атеросклероз.

Типы сахарного диабета и другие нарушения толерантности к глюкозе:

Сахарный диабет 1 типа 

Обусловлен деструкцией бета-клеток, приводящей к абсолютной недостаточности инсулина. Гибель бета-клеток может быть следствием аутоиммунного процесса (90% случа­ев) или идиопатической (10%). В зависимости от скорости деструкции бета-клеток (особенно высокой у детей и моло­дых людей и более медленной у взрослых), всем больным в конце концов для контроля гликемии и выживания необхо­дим экзо-генный инсулин. Больные склонны к развитию кетоацидоза.

Сахарный диабет 2 типа

Обусловлен сочетанием инсулинорезистентности и относитель­ной недостаточности инсулина. Сахарному диабету 2 типа часто сопутствует ожирение или увеличение доли висцераль­ного жира. Кетоацидоз развивается лишь в периоды интеркур-рентных заболеваний или стресса. Больные диабетом этого типа часто страдают артериальной гипертонией и дислипидемией. Экзогенный инсулин, особенно на ранних стадиях забо­левания, как правило, не требуется. Диабет, связанный с особыми состояниями и синдромами Нарушение толерантности к глюкозе любой степени, начавшееся или впервые выявленное в период беременности.

2.  Как диагностируют сахарный диабет?

Современные критерии диагностики нарушений толерантности к глюкозе были приняты в 1997 г. и пересмотрены в 2003 г.. Предпочтительным диагнос­тическим признаком является повышение уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), который следует определять до 9 ч. утра, так как в течение дня он может сни­жаться, и результаты определения окажутся ложноотрицательными.

ГПН - уровень глюкозы в плазме натощак; ГП - уровень глюкозы в плазме; ОПТ - пероральный глю-козотолерантный тест.

¹ Лучше ориентироваться на ГПН в утренние часы, но можно использовать любой из трех критериев. В от­сутствие явной гипергликемии с острой декомпенсацией метаболизма для подтверждения диагноза сле­дует в любой другой день повторно определить любой из показателей.

² «Натощак» означает голодание по меньшей мере в течение 8 часов до определения.

³ «Случайное определение» осуществляется в любое время суток независимо от времени последнего при­ема пищи. Классические симптомы диабета - полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса.

⁴ В отсутствие беременности для ОПТ используют сахарную нагрузку, эквивалентную 75 г глюкозы, рас­творенной в воде. Рутинное проведение ОПТ не рекомендуется.

3.  Какова распространенность сахарного диабета?

В США сахарный диабет выявлен у 12 млн человек, т.е. у 5,9% населения; еще примерно у 6 млн заболевание остается недиагностированным. С ростом числа лю­дей, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих ожирением, распростра­ненность сахарного диабета 2 типа резко увеличивается во всем мире. Многие рас­сматривают это как эпидемию; по расчетам, через 20 лет сахарным диабетом будет страдать почти треть населения планеты.

4. Кого нужно обследовать на сахарный диабет?

Поскольку у многих больных сахарным диабетом 2 типа заболевание протекает бессимптомно (либо легкие симптомы гипергликемии не привлекают внимания больного), необходимо осуществлять программы скриннинга, способствующие ран­ней диагностике и тем самым снижению риска поздних осложнений этого заболева­ния. Критерии отбора лиц, у которых в отсутствие симптомов можно предполагать наличие сахарного диабета.

Лиц с отсутствием симптомов целесообразно обследовать в более молодом возрасте или более часто при наличии двух и более следующих факторов риска (чем больше факторов риска, тем выше вероятность за­болевания сахарным диабетом).

5. Опишите роль генетических факторов в развитии сахарного диабета 1 типа?

Сложное взаимодействие генетических и средовых факторов в генезе сахарного диабета все еще недостаточно раскрыто. Конкордантность по сахарному диабету 1 типа среди однояйцовых близнецов составляет 20-50%. Кумулятивный риск для братьев и сестер больного достигает 6-10%, тогда как в общей популяции он не пре­вышает 0,6%. В случае диабета 1 типа у матери риск для потомства меньше (2,1%), чем при соответствующем заболевании у отца (6,1%). Причина такого различия неизвестна. Предрасположенность к диабету 1 типа связана с экспрессией некото­рых белков, кодируемых генами главного комплекса гистосовместимости [гены лей­коцитарных антигенов человека (HLA)]. Эти белки присутствуют на поверхности лимфоцитов и макрофагов и считаются необходимыми для запуска аутоиммунной реакции против бета-клеток. Известны далеко не все генетические маркеры диабета 1 типа, но прогресс в этой области должен способствовать выявлению предрасполо­женности к данному заболеванию при массовых обследованиях населения.

6. Какова роль генетики в развитии диабета 2 типа?

Семейная концентрация сахарного диабета 2 типа свидетельствует о значитель­ной роли генетических факторов в его генезе. Конкордантность однояйцовых близ­нецов по сахарному диабету 2 типа составляет 60-90%. Кумулятивный риск заболе­вания среди сибсов больного достигает 10-33 %, тогда как в общей популяции он не превышает 5%. Если больна мать, то риск для потомства в 2-3 раза выше, чем в случае болезни отца. Точный тип наследования сахарного диабета 2 типа неизвес­тен, но его принято считать полигенным заболеванием. Варианты отдельных генов, ассоциированные с сахарным диабетом 2 типа, широко распространены в общей по­пуляции. Поскольку это заболевание столь часто ассоциируется с ожирением, многие исследователи полагают, что предрасположенность к ожирению и сахарному диабету 2 типа определяется одними и теми же генами. Развитие сахарного диабета 2 типа, по-видимому, зависит от тесного взаимодействия генетических и средовых факто­ров. Об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что у потомства обоих больных родителей уровень инсулина натощак в каждой весовой категории выше, чем в кон­троле. Высокое содержание инсулина является маркером инсулинорезистентнооти и прогностическим признаком развития сахарного диабета 2 типа.

16. Оправдана ли интенсифицированная терапия сахарного диабета?

Как показывают экономические расчеты, затраты на персонал и оборудование для интенсифицированной инсулинотерапии оказываются меньше стоимости лече­ния осложнений сахарного диабета (лазерная фотокоагуляция, диализ, госпитали­зация для ампутаций и реабилитация больного). У маленьких детей, больных с тя­желыми осложнениями или страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и поражением мозговых сосудов опасность интенсифицированной терапии может перевешивать ее пользу.

17. Что такое амилин?

Амилин - это белок, секретируемый бета-клетками вместе с инсулином, но структурно отличающийся от него. В нормальных условиях амилин уменьшает степень повышения гликемии после еды, снижая поступление глюкозы в кровь за счет рефлекторного замедления опустошения желудка и подавления секреции глюкагона. У больных сахарным диабетом 1 типа помимо абсолютной недостаточности инсулина, полностью отсутствует секреция амилина, а у больных сахарным диабе­том 2 типа, получающих инсулин реакция амилина на прием пищи отчетливо сни­жена. Синтетическим аналогом амилина является прамлинтид (симплин). У боль­ных, получающих инсулин, прием симплина во время еды компенсирует дефицит амилина, несколько снижает уровень гемоглобина А 1с, и способствует уменьшению веса тела. Использование симлина вскоре должно быть одобрено FDА.

18. Что представляет собой английское Проспективное Исследование Диабета (UKPDS)?

UKPDS является крупнейшим и самым продолжительным исследованием са­харного диабета 2 типа. С 1977 по 1991 гг. в 23 центрах Великобритании наблюдали 5102 больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, Наблюдение про­должалось в среднем 10 лет. Эффективность интенсифицированного лечения сравнивали с таковой одной только диеты. Одновременно проводили сравнение эффективности жесткого контроля артериального давления с менее жестким его контролем. Результаты показали существенное уменьшение микрососудистых ос­ложнений у больных группы интенсифицированной терапии. Была установлено также, что жесткий контроль артериального давления уменьшает частоту микро-и макрососудистых осложнений сахарного диабета. При анализе суммарных резуль­татов была выявлена отчетливая связь между повышенным уровнем НЬА^ и всеми неблагоприятными исходами заболевания, включая смерть, ампутации, инфаркт миокарда и инсульт.

19. Опишите оптимальное лечение сахарного диабета 2 типа, исходя из данных UKPDS и других исследований.

Поскольку диабет 2 типа представляет собой неоднородное заболевание, и у больных могут иметь место сопутствующие расстройства, лечение должно быть индивидуализировано. Наиболее распространенная ошибка - считать диабет 2 типа «пограничным состоянием» и пренебрегать его лечением. При уровне глюкозы нато­щак > 126 мг% или после еды - > 200 мг%, даже в отсутствие симптомов, риск ослож­нений сахарного диабета повышен. 

Оптимальное лечение сахарного диабета 2 типа предполагает нормализацию уровня глюкозы крови за счет увеличения чувствительности к инсулину, нормализа­цию артериального давления и липидного обмена. Изменение образа жизни (диеты и физической активности) у мотивированных больных значительно увеличивает чувствительность к инсулину. Вначале следует разработать конкретную программу аэробных физических упражнений. Даже ежедневные быстрые 20-минутные прогул­ки на свежем воздухе могут повышать чувствительность к инсулину. Программа не должна нарушать привычный образ жизни и распорядок дня больного и ее выполнение требует наблюдения инструктора Диета требует консультаций диетолога и должна ко-ректироваться при посещениях врача или на специальных занятиях. При ожирении следует стремиться к постепенной потере веса тела, не ставя при этом неосуществимых задач. Основные целевые показатели включают уровень HbAjc < 7%, артериальное давление £ 130/80 мм.рт.ст. и уровень холестерина ЛПНП £ 100 мг%.

7. Патогенез сахарного диабета 1 типа.

На первом этапе развития сахарного диабета 1 типа важнейшую роль играет ак­тивация Т-лимфоцитов, взаимодействующих со специфическими антигенами бета-клеток больного. Активированные Т-клетки стимулируют Т- и В-лимфоциты и ма­крофаги, а также продукцию цитокинов, приводящих к медленной деструкции бета-клеток. При морфологическом исследовании поджелудочной железы детей, умер-ших на ранних стадиях сахарного диабета, в панкреатических островках обнаружи­вается воспалительный инфильтрат, состоящий из мононуклеарных клеток (инсу-лит). Через несколько лет это заканчивается полной деструкцией бета-клеток. По­вышенный титр антител к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA) в сы­воротке ребенка указывает на высокую вероятность развития у него сахарного диа­бета 1 типа.

Мишенью аутоиммунной атаки служат различные антигены бета-клеток. К ним относятся инсулин и белок с молекулярной массой 64 кДа (глутаматдекарбоксила-за, GAD). Что запускает реакцию Т-клеток против этих аутоантигенов, неизвестно, но, возможно, важную роль играет попадание в организм каких-то факторов внеш­ней среды, сходных по антигенной структуре с аутоантигенами. Т-клетки, активи­рованные этими факторами, могут перекрестно реагировать с поверхностными ан­тигенами бета-клеток. Это называется молекулярной мимикрией. Возможными средовыми индукторами сахарного диабета 1 типа являются вирусы, токсины и продукты питания. Например, потребление коровьего молока в течение первых б недель жизни способствует развитию этого заболевания у генетически предраспо­ложенных детей. Вирусы могут инициировать диабет 1 типа за счет молекулярной мимикрии, изменения экспрессии аутоантигенов бета-клеток или прямой деструк­ции этих клеток.

8. Патогенез сахарного диабета 2 типа.

Если сахарный диабет 1 типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина, то для сахарного диабета 2 типа характерно нарушение действия инсули­на (инсулинорезистентность) и относительная его недостаточность. Согласно боль­шинству наблюдений, инсулинорезистентность развивается на несколько лет или десятилетий раньше, чем недостаточность инсулина, хотя, как недавно показано, в основе обоих нарушений может лежать первичный дефект бета-клеток. Признаком инсулинорезистентности является повышенный уровень инсулина натощак или после нагрузки глюкозой. Чувствительность к инсулину можно количественно оце­нивать различными методами, например, по зависимости между уровнями инсули­на и глюкозы натощак (гомеостатическая модель, НОМА), путем частого отбора проб крови в ходе внутривенного плюкозотолерантного теста и с помощью инсули-нового клэмпа. Самый простой и доступный в клинике способ приблизительной оценки чувствительности к инсулину - измерение окружности живота.

Инсулинорезистентность не всегда прогрессирует до явного сахарного диабета, поскольку нормальные бета-клетки способны компенсировать повышенную потреб­ность периферических тканей в инсулине. Нарушение толерантности к глюкозе про­является лишь после развития недостаточности бета-клеток. Вначале регистрирует­ся выпадение первой фазы секреции инсулина в ответ на прием глюкозы. Затем воз­растает уровень глюкозы после еды. В конце концов, гибель бета-клеток ускоряется, и уровень глюкозы повышается уже натощак. Ко времени диагностики сахарного диабета количество бета-клеток оказывается меньше исходного почти на 50%.

9. Опишите метаболический синдром.

Метаболический синдром называют также синдромом инсулинрезистентности или синдромом X. Он включает ожирение, артериальную гипертонию, гипертригли-церидемию, сниженный уровень холестерина ЛПВП и нарушение толерантности к глюкозе. Метаболический синдром диагностируют при наличии у больного трех из следующих пяти признаков:

• уровень триглицеридов плазмы £ 150 мг%.
• увеличенная окружность талии (> 101 см у мужчин; > 89 см у женщин).
• холестерин ЛПВП плазмы < 40 мг% у мужчин, < 50 мг% у женщин.
• артериальное давление > 130/85 мм.рт.ст.
• глюкоза плазмы натощак (ГПН) > 100 мг%.

Диагностическим критериям метаболического синдрома соответствуют пример­но 55 млн жителей США, и их следует регулярно обследовать на сахарный диабет.

10. Каковы причины недостаточности бета-клеток при сахарном диабете 2 типа?

Сахарный диабет 2 типа сопровождается постепенным уменьшением массы бе­та-клеток. К моменту установления диагноза этого заболевания теряется почти 50% клеток, продуцирующих инсулин. Систему програмированной гибели (апоптоза) бета-клеток могут включать различные факторы; в настоящее время хорошо охарак­теризованы два из них. Гены «смерти» (кодирующие каспазы) в бета-клетках акти­вируются повышенным уровнем глюкозы и свободных жирных кислот (гликолипо-токсичность), а также хроническим повышением уровня некоторых цитокинов, осо­бенно фактора некроза опухоли- альфа (ФНО-а) и интерлейкина 1-бета (ИЛ-1р). У лиц с предиабетом или явным диабетом наблюдается и то, и другое, что, очевидно, играет роль в патогенезе заболевания, приводя к снижению количества функциони­рующих бета-клеток. Отсюда вытекает возможность защиты бета-клеток и профи­лактики сахарного диабета 2 типа. Имеются данные, что тиазолидиндионы и глюка-гоноподобный пептид (ГПП-1) способны прямо или косвенно повышать выживае­мость бета-клеток.

11. Как влияет ГПП-1 на функцию бета-клеток?

ГПП-1 вырабатывается L-клетками дистального отдела тонкой кишки, и его се­креция находится под нервным контролем. Хотя он кодируется геном проглюкагона и получил название «кишечного глюкагона», его роль в гомеостазе глюкозы совер­шенно отличается от роли истинного глюкагона. Эффекты ГПП-1 вне бета-клеток включают подавление секреции глюкагона, замедление опорожнения желудка и усиление чувства сытости (за счет прямого влияния на ЦНС). Прямое действие ГПП-1 и его аналогов на бета-клетки позволяет предполагать возможность его ис­пользования в лечении сахарного диабета. ГПП-1 усиливает глюкозозависимую се­крецию инсулина, т.е. восстанавливает чувствительность островков к стимулирую­щему действию глюкозы, не вызывая гипогликемии. Кроме того, ГПП-1 является единственным соединением, способным стимулировать экспрессию гена инсулина Вероятно, наиболее важная сторона его действия заключается в способности инду­цировать дифференцировку клеток панкреатических протоков в бета-клетки и за­щищать последние от апоптоза.

К сожалению, чрезвычайно короткий период полужизни ГПП-1 (1-3 минуты) ограничивает возможность его терапевтического применения. Однако ведется рабо­та по получению аналогов ГПП-1, устойчивых к расщеплению дипептидилпептида-зой IV (ДППIV), а также ингибиторов ДППIV. Весьма перспективным представля­ется и новый класс соединений - агонисты рецептора ГПП-1. Наиболее изученный представитель данного класса - выделенный из слюны ядозуба экзендин-4 - уже до­казал свою эффективность в клинических испытаниях.

15. Опишите принципы лечения больных с лабильной гликемией.

Для оптимизации лечения сахарного диабета необходимо с помощью тщатель­ного сбора анамнеза выяснить причины колебаний гликемии. Развитию гиперглике­мии нередко способствуют гипогликемические реакции, купируемые избыточным потреблением углеводов. Кроме того, гипогликемия может ослаблять компенсатор­ные реакции на последующие ее приступы в течение суток. Обычная стратегия оп­тимизации лечения сахарного диабета состоит в следующем:

• выявление и устранение причин гипогликемии
• оптимизация гликемии натощак
• тщательная коррекция схемы терапии с целью оптимизации уровней глюкозы до и после приема пищи.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1.Хотя снижения риска перехода предиабета в явный диабет можно добиться с помощью не-которых фармакологических средств, современные рекомендации ставят во главу угла изменение образа жизни, предполагающее снижение веса и повышение физической активности.

2. Основой лечения сахарного диабета являются комплаентностъ больного, его обучение, диетотерапия, необходимый уровень физической активности, фармакотерапия и устранение факторов риска сердечно-сосудистой патологии (контроль артериального давления, лечение дислипопротеинемии и отказ от курения).

3. Больным сахарным диабетом 1 типа всегда назначают инсулин.

4. Больным сахарным диабетом 2 типа назначают препараты, ослабляющие инсулинорезис-тентность и повышающие уровень инсулина. 5. Целью печение является достижение научно обоснованных стандартов: уровень гликогемо-глобин Aic < 7%, содержание ЛПНП < 100 мг%, артериальное давление < 130/60 мм. рт.

20. Опишите современные принципы терапии сахарного диабета.

Краеугольным камнем лечения сахарного диабета является обучение и психоло­гическая поддержка больного. Сахарный диабет - это заболевание, степень компен­сации которого зависит от самих больных, которых, поэтому, необходимо обучать самоконтролю гликемии, выбору диеты, лечебной физкультуре и правильному ис­пользованию лекарственных средств. Кроме того, больной должен уметь распозна­вать и устранять приступы гипогликемии. Важнейшую роль во всем этом играет обучение. Хорошо обученный больной способен внести неоценимый вклад в свое ле­чение.

Поскольку при сахарном диабете 1 типа собственный инсулин не вырабатыва­ется, таким больным однозначно необходимо вводить его извне. Наиболее физиоло­гична заместительная терапия, которую называют «базисно-болюсной» и осуществ­ляют либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина (инсулиновая помпа), либо путем инъекции базисного инсулина с дополнительным введением быстродей­ствующего его аналога перед каждым приемом пищи (болюсный инсулин).

При диабете 2 типа имеет место двоякий дефект (инсулинорезистентность и де­фицит инсулина), причем недостаточность бета-клеток прогрессирует. Поэтому и подходы к лечению таких больных гораздо более разнообразны. Характер началь­ной терапии зависит от ряда факторов. Выраженная гипергликемия (уровень глю­козы > 300 мг%, или 16,7 ммоль/л) быстро купируется инсулинотерапией, и после устранения острой глюкозотоксичности таких больных можно переводить на перо-ральные препараты. При наличии ожирения лечение лучше всего начинать с мет-формина, тогда как больным без ожирения предпочтительнее назначать производ­ные сульфонилмочевины. Однако в любом случае со временем приходится добав­лять второй пероральный препарат. Если перестает действовать первое средство (например, метформин или тиазолидиндион), повышающее чувствительность к ин­сулину, то дополнительно назначают стимулятор секреции инсулина. И наоборот» если больного не удается компенсировать стимуляторами секреции инсулина, то в качестве второго средства используют препарат, снижающий инсулинорезистент­ность. Этот простой подход оказался весьма эффективным и способствовал внедре­нию комбинированных препаратов с фиксированными дозами, таких как глюкованс (глибурид + метформин) и метаглип (глипизид + метформин). Однако использова­ние этих препаратов не позволяет в случае необходимости изменять дозу каждого  из компонентов. Очень эффективным оказался другой комбинированный препарат с фиксированными дозами компонентов - авандамет (метформин + росиглитазон). Действие обоих его компонентов направлено только на снижение инсулинорезистентности, и поэтому он не вызывает гипогликемии. Большинству больных в конце концов перестает хватать двух пероральных препаратов, и требуется либо добавлять третий (тиазолидиндион, производное сульфонилмочевины или метформин), либо переводить их на инсулинотерапию. Со временем потребность в экзогенном инсули­не возникает у все большего числа больных сахарным диабетом 2 типа.

21. Назовите классы пероральных сахароснижаюших средств и опишите меха­низм их действия.

Для контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа применяют медикаментоз­ные средства нескольких классов. Производные сульфонилмочевины (глибурид, глипизид и глимепирид) и меглитиниды (репаглинид и натеглинид) стимулируют секрецию эндогенного инсулина, взаимодействуя с мембранными рецепторами бета-клеток. Метформин (единственный доступный представитель класса бигуанидов) тормозит глкжонеогенез в печени, и, таким образом, косвенно повышает чувстви­тельность периферических тканей к инсулину. Ингибиторы альфа-гликозидазы -миглитол и акарбоза - замедляют всасывание углеводов пищи, угнетая активность ферментов щеточной каемки тонкой кишки, которые расщепляют полисахариды до всасываемых моносахаридов. Тиазолидиндионы - пиоглитазон и розиглитазон -прямо усиливают действие инсулина в мышечных и жировых клетках. Хотя меха­низм действия тиазолидиндионов недостаточно изучен, их эффект, вероятно, опосре­дуется ядерными гамма-рецепторами, активируемыми пролифератором пероксисом (PPARy). Пероральные сахароснижающие препараты можно применять как по­рознь, так и в различных комбинациях. В таблице 1.4 показаны объекты действия разных препаратов, используемых в терапии сахарного диабета 2 типа.

Места приложения действия пероральных средств, применяемых в терапии сахарного диабета 2 типа

22. Что такое базисная инсулинотерапия?

Когда уровень глюкозы натощак превышает 160 мг% или уровень гемоглобина Aic выше 8,4%, гипергликемия натощак вносит больший вклад в общие отрицатель­ные эффекты гилергликемии, чем повышение уровня глюкозы после еды. Гипергли­кемия натощак обусловлена нарушением регуляции печеночной продукции глюко­зы и в значительной степени определяет подострую глюкозотоксичность (снижение секреции и ослабление действия инсулина). Основная цель базисной инсулинотерапии заключается в снижении гипергликемии натощак до приемлемого уровня путем инъекций инсулина НПХ перед сном или инсулина гларгин один pas в сутки.

Для увеличения продукции эндогенного инсулина во время еды часто добавляют производные сульфонилмочевины. Такая комбинация, по-видимому, обеспечивает лучший контроль гликемии в течение суток и снижает потребность в инсулина

Инъекции инсулина нередко сочетают и с приемом метформина, который подавля­ет эндогенную продукцию глюкозы. В одном из недавних исследований добавление инъекций инсулина НПХ перед сном или инсулина гларгин к пероральным сахарос-нижающим средствам снижало уровень гемоглобина Ас (до < 7%) более чем у 50% больных. Инсулин НПХ и гларгин в равной степени обеспечивали достижение це­левого уровня гликемии (< 100 мг%), но у больных, получавших гларгин, гораздо ре­же развивалась гипогликемия. Ключ к успеху базисной инсулинотерапии заключат ется в постоянном варьировании дозы инсулина для достижения целевого уровня гликемии натощак. Поскольку при сахарном диабете 2 типа функция бета-клеток неуклонно снижается, начинать инсулинотерапию следует с инъекций базисного инсулина, что облегчает последующий перевод больного на физиологическую (ба-зисно-болюсную) заместительную терапию.

23. Существуют ли стандарты медицинской помощи больным сахарным диабе­том?

Да. Минимальные стандарты медицинской помощи больным сахарным диабе­том публикуются Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) и Американ­ской Ассоциацией Клинической Эндокринологии (ААСЕ). Хотя абсолютные целе­вые показатели, рекомендуемые этими организациями, несколько различаются, обе они подчеркивают решающее значение контроля гликемии и устранения факторов риска осложнений сахарного диабета. Рекомендуемые стандарты отвечают требова­ниям доказательной медицины и регулярно обновляются. Например, нормативы предусматривают необходимость полного сбора анамнеза и физикального обследо­вания больного уже при первом обращении к врачу. Лабораторные исследования должны включать определение липидного профиля натощак и уровня HbAic- Необ­ходимо ежегодно проверять наличие осложнений, проводя физикальные и офталь­мологические исследования и определяя содержание альбумина в моче. У всех боль­ных не реже 1 раза в полгода следует оценивать качество контроля гликемии (по уровню гемоглобина Ajc)- У больных, получающих инсулин, а также у больных с не­достаточной компенсацией сахарного диабета 2 типа это необходимо делать еже­квартально. Целевые показатели включают уровень гемоглобина Ajc ^< 7,0% (ADA) или £ 6,5% (ААСЕ), содержание холестерина ЛПНП < 100 мг% и артериальное дав­ление < 130/80 мм.рт.ст. К сожалению, как отмечалось в недавнем обзоре, такие по­казатели достигаются только у 7% больных сахарным диабетом.