Современные принципы терапии сахарного диабета

20. Опишите современные принципы терапии сахарного диабета.

Краеугольным камнем лечения сахарного диабета является обучение и психоло­гическая поддержка больного. Сахарный диабет - это заболевание, степень компен­сации которого зависит от самих больных, которых, поэтому, необходимо обучать самоконтролю гликемии, выбору диеты, лечебной физкультуре и правильному ис­пользованию лекарственных средств. Кроме того, больной должен уметь распозна­вать и устранять приступы гипогликемии. Важнейшую роль во всем этом играет обучение. Хорошо обученный больной способен внести неоценимый вклад в свое ле­чение.

Поскольку при сахарном диабете 1 типа собственный инсулин не вырабатыва­ется, таким больным однозначно необходимо вводить его извне. Наиболее физиоло­гична заместительная терапия, которую называют «базисно-болюсной» и осуществ­ляют либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина (инсулиновая помпа), либо путем инъекции базисного инсулина с дополнительным введением быстродей­ствующего его аналога перед каждым приемом пищи (болюсный инсулин).

При диабете 2 типа имеет место двоякий дефект (инсулинорезистентность и де­фицит инсулина), причем недостаточность бета-клеток прогрессирует. Поэтому и подходы к лечению таких больных гораздо более разнообразны. Характер началь­ной терапии зависит от ряда факторов. Выраженная гипергликемия (уровень глю­козы > 300 мг%, или 16,7 ммоль/л) быстро купируется инсулинотерапией, и после устранения острой глюкозотоксичности таких больных можно переводить на перо-ральные препараты. При наличии ожирения лечение лучше всего начинать с мет-формина, тогда как больным без ожирения предпочтительнее назначать производ­ные сульфонилмочевины. Однако в любом случае со временем приходится добав­лять второй пероральный препарат. Если перестает действовать первое средство (например, метформин или тиазолидиндион), повышающее чувствительность к ин­сулину, то дополнительно назначают стимулятор секреции инсулина. И наоборот» если больного не удается компенсировать стимуляторами секреции инсулина, то в качестве второго средства используют препарат, снижающий инсулинорезистент­ность. Этот простой подход оказался весьма эффективным и способствовал внедре­нию комбинированных препаратов с фиксированными дозами, таких как глюкованс (глибурид + метформин) и метаглип (глипизид + метформин). Однако использова­ние этих препаратов не позволяет в случае необходимости изменять дозу каждого  из компонентов. Очень эффективным оказался другой комбинированный препарат с фиксированными дозами компонентов - авандамет (метформин + росиглитазон). Действие обоих его компонентов направлено только на снижение инсулинорезистентности, и поэтому он не вызывает гипогликемии. Большинству больных в конце концов перестает хватать двух пероральных препаратов, и требуется либо добавлять третий (тиазолидиндион, производное сульфонилмочевины или метформин), либо переводить их на инсулинотерапию. Со временем потребность в экзогенном инсули­не возникает у все большего числа больных сахарным диабетом 2 типа.

21. Назовите классы пероральных сахароснижаюших средств и опишите меха­низм их действия.

Для контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа применяют медикаментоз­ные средства нескольких классов. Производные сульфонилмочевины (глибурид, глипизид и глимепирид) и меглитиниды (репаглинид и натеглинид) стимулируют секрецию эндогенного инсулина, взаимодействуя с мембранными рецепторами бета-клеток. Метформин (единственный доступный представитель класса бигуанидов) тормозит глкжонеогенез в печени, и, таким образом, косвенно повышает чувстви­тельность периферических тканей к инсулину. Ингибиторы альфа-гликозидазы -миглитол и акарбоза - замедляют всасывание углеводов пищи, угнетая активность ферментов щеточной каемки тонкой кишки, которые расщепляют полисахариды до всасываемых моносахаридов. Тиазолидиндионы - пиоглитазон и розиглитазон -прямо усиливают действие инсулина в мышечных и жировых клетках. Хотя меха­низм действия тиазолидиндионов недостаточно изучен, их эффект, вероятно, опосре­дуется ядерными гамма-рецепторами, активируемыми пролифератором пероксисом (PPARy). Пероральные сахароснижающие препараты можно применять как по­рознь, так и в различных комбинациях. В таблице 1.4 показаны объекты действия разных препаратов, используемых в терапии сахарного диабета 2 типа.

Места приложения действия пероральных средств, применяемых в терапии сахарного диабета 2 типа

22. Что такое базисная инсулинотерапия?

Когда уровень глюкозы натощак превышает 160 мг% или уровень гемоглобина Aic выше 8,4%, гипергликемия натощак вносит больший вклад в общие отрицатель­ные эффекты гилергликемии, чем повышение уровня глюкозы после еды. Гипергли­кемия натощак обусловлена нарушением регуляции печеночной продукции глюко­зы и в значительной степени определяет подострую глюкозотоксичность (снижение секреции и ослабление действия инсулина). Основная цель базисной инсулинотерапии заключается в снижении гипергликемии натощак до приемлемого уровня путем инъекций инсулина НПХ перед сном или инсулина гларгин один pas в сутки.

Для увеличения продукции эндогенного инсулина во время еды часто добавляют производные сульфонилмочевины. Такая комбинация, по-видимому, обеспечивает лучший контроль гликемии в течение суток и снижает потребность в инсулина

Инъекции инсулина нередко сочетают и с приемом метформина, который подавля­ет эндогенную продукцию глюкозы. В одном из недавних исследований добавление инъекций инсулина НПХ перед сном или инсулина гларгин к пероральным сахарос-нижающим средствам снижало уровень гемоглобина Ас (до < 7%) более чем у 50% больных. Инсулин НПХ и гларгин в равной степени обеспечивали достижение це­левого уровня гликемии (< 100 мг%), но у больных, получавших гларгин, гораздо ре­же развивалась гипогликемия. Ключ к успеху базисной инсулинотерапии заключат ется в постоянном варьировании дозы инсулина для достижения целевого уровня гликемии натощак. Поскольку при сахарном диабете 2 типа функция бета-клеток неуклонно снижается, начинать инсулинотерапию следует с инъекций базисного инсулина, что облегчает последующий перевод больного на физиологическую (ба-зисно-болюсную) заместительную терапию.

23. Существуют ли стандарты медицинской помощи больным сахарным диабе­том?

Да. Минимальные стандарты медицинской помощи больным сахарным диабе­том публикуются Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) и Американ­ской Ассоциацией Клинической Эндокринологии (ААСЕ). Хотя абсолютные целе­вые показатели, рекомендуемые этими организациями, несколько различаются, обе они подчеркивают решающее значение контроля гликемии и устранения факторов риска осложнений сахарного диабета. Рекомендуемые стандарты отвечают требова­ниям доказательной медицины и регулярно обновляются. Например, нормативы предусматривают необходимость полного сбора анамнеза и физикального обследо­вания больного уже при первом обращении к врачу. Лабораторные исследования должны включать определение липидного профиля натощак и уровня HbAic- Необ­ходимо ежегодно проверять наличие осложнений, проводя физикальные и офталь­мологические исследования и определяя содержание альбумина в моче. У всех боль­ных не реже 1 раза в полгода следует оценивать качество контроля гликемии (по уровню гемоглобина Ajc)- У больных, получающих инсулин, а также у больных с не­достаточной компенсацией сахарного диабета 2 типа это необходимо делать еже­квартально. Целевые показатели включают уровень гемоглобина Ajc ^< 7,0% (ADA) или £ 6,5% (ААСЕ), содержание холестерина ЛПНП < 100 мг% и артериальное дав­ление < 130/80 мм.рт.ст. К сожалению, как отмечалось в недавнем обзоре, такие по­казатели достигаются только у 7% больных сахарным диабетом.

Добавить комментарий