Терапия ДКА

11.  Какие лабораторные исследования рекомендуются в течение первого часа терапии ДКА?

1. Определение исходного уровня электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы в крови, общий анализ мочи, определение кетоновых тел в моче и крови и регистрация электрокардиограммы ( ЭКГ).
2. При плохом состоянии больного, одышке или низком уровне бикарбоната в сыворотке (<10 мэкв/л) - определение газов в артериальной крови.
3. Внесение в регистрационный лист данных о потреблении жидкости и диурезе, а также результатов лабораторных исследований (рис. 2.1).
4. Выяснение факторов, которые могли спровоцировать развитие ДКА (напри­мер, инфекции, инфаркт миокарда).

12.  Кратко изложите стратегию инфузионной терапии и введения калия в течение первого часа лечения ДКА.

Жидкости: изотонический раствор хлорида натрия, 15 мл/кг/час (~1 л/час при массе тела 70 кг).

Калий: при остроконечных или нормальных зубцах Т на ЭКГ вводить калий необязательно. При низких же зубцах Т или появлении волны U (указывающей на гипокалиемию), к каждому литру в/в вводимых жидкостей добавляют 40 мэкв ка­лия хлорида (КС1).

13. Как вводят инсулин в течение первого часа терапии ДКА?

Одномоментно в/в вводят 10-20 ЕД инсулина, после чего начинают его постоянную капельную инфузию со скоростью 5-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг/час). Для этого к 1 литру изотонического раствора добавляют 500 ЕД обычного инсулина (концен­трация 0,5 ЕД/мл). Первыми 50 мл полученного раствора промывают инфузионную систему, а затем подсоединяют ее к постоянному в/в катетеру. Для в/в введения ис­пользуют только обычный инсулин.

14. С оценки каких показателей следует начинать второй час терапии ДКА?

1.  Оценивают дыхание больного, показатели жизненно важных функций, сте­пень сознания и обезвоживания, а также измеряют диурез.

2.  Повторно определяют концентрацию электролитов и глюкозы в крови и кето­новых тел в моче и крови.

15. Кратко изложите принципы инфузионной терапии и введения калия на втором часу лечения ДКА.

Жидкости: продолжают введение изотонического раствора со скоростью при­мерно 1 л/час.

Калий: количество КС1, добавляемого к инфузионным растворам корригируют с тем, чтобы поддерживать концентрацию калия в сыворотке на уровне 4-5 мэкв/л. В ходе лечения может возникнуть необходимость введения КС1 в концентрации 40 мэкв/л.

16.  Как вводят инсулин на втором часу лечения ДКА?

Продолжают использовать обычный инсулин. При падении уровня глюкозы ни­же 250 мг% к вводимому солевому раствору добавляют глюкозу (в конечной кон­центрации 5-10%). Если уровень глюкозы в сыворотке не снижается, скорость ин-фузии инсулина можно удвоить. Оптимальная скорость снижения уровня глюкозы составляет 100 мг%/час. В течение первых 4-5 часов терапии нельзя допускать па­дения уровня глюкозы в сыворотке ниже 250 мг%.

17.  Опишите основные этапы терапии ДКА в течение третьего и последующих часов,

1. Оценивают состояние больного и повторно определяют показатели, описан­ные выше (п. 14).
2. Жидкости: скорость инфузионной терапии приводят в соответствие с объемом и осмоляльностью плазмы. При эуволемии или гипернатриемии не исключен на замена физиологического раствора на 0,45%-ный раствор NaCl.
3. Калий: варьируют добавки КС1 к раствору
4. Инсулин: продолжают инфузию до устранения ацидоза; при необходимости к инсулину добавляют глюкозу.

18. Когда можно прекратить инфузию инсулина?

Как только анионный интервал нормализуется, рН достигнет или превысит а уровень бикарбоната в сыворотке - 18 мэкв/л, больного можно переводить на под­кожные инъекции обычного инсулина или инсулина лизпро перед приемом пииди. Инфузию инсулина можно прекратить через 30 минут после первой подкожной инъекции. Если больной не может принимать пищу, вводят 5 ЕД обычного инсулина или инсулина лизпро, продолжая в/в введение раствора глюкозы; инъекции инсулина или инсулина лизпро повторяют каждые 4 часа, ориентируясь на концентрацию глюкозы в крови (по 5-15 ЕД).

19.   Какие дополнительные меры могут потребоваться при лечении ДКА?

1. При исходном уровне фосфора в сыворотке < 1 мг% может потребоваться вве­дение фосфата калия со скоростью 10-20 мэкв/час в составе инфузируемых растворов.
2. Введение бикарбоната натрия рекомендуется только при наличии других при­чин тяжелого ацидоза (например, сепсиса или лактацидоза), или резкого сни­жения рН артериальной крови (< 6,9). В этих случаях его растворяют в инфу­зируемых растворах и вводят в течение 1 часа и более.
3. У каких больных при ДКА возникает риск отека мозга? Как их лечить? Риск отека мозга при ДКА характерен для больных с впервые выявленным диа­бетом и больных молодого возраста. Если у больного в процессе лечения ДКА вне­запно возникает головная боль или спутанность сознания, необходимо немедленно ввести маннитол из расчета 1 мг/кг массы тела.

Добавить комментарий