Что представляет собой ГГСБК?
Развитие ступора на фоне гипергликемии и гиперосмоляльности плазмы у больных диабетом в отсутствие кетоза впервые было описано в 1957 г. Sument и Schwarts. В дальнейшем это состояние называли по-разному: некетотическая гиперосмоляр-ная кома, диабетическая гиперосмоляльность, гиперосмолярный диабет без ацидоза и, наконец, гилергликемический гиперосмолярный синдром без кетоза (ГГСБК).
22. Каковы признаки ГГСБК.
- Выраженная гипергликемия (уровень глюкозы в сыворотке > 600 мг%).
- Гиперосмолярность сыворотки (> 320 мОсм/л).
- рН артериальной крови > 7,3.
23. У кого и почему развивается ГГСБК?
Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа или без него и всегда сопровождается резким обезвоживанием. Развитию синдрома часто предшествует полиурия и полидипсия в течение нескольких дней или недель. Пожилые люди предрасположены к развитию этого синдрома, поскольку у них нередко нарушено чувство жажды. У них также часто нарушена функция почек, что препятствует выведению избытка глюкозы с мочой. И то, и другое способствует обезвоживанию и резкому повышению уровня глюкозы в крови.
24. Почему при ГГСБК обычно отсутствует метаболический ацидоз?
Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено сохранением некоторого уровня инсулина в крови и/или меньшим возрастанием концентрации контррегуля-торных гормонов. Оба этих фактора препятствуют липолизу и продукции кетоновых тел. Гипергликемия приводит к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмоляльности плазмы, обезвоживанию клеток, гиповолемии, развитию шока и комы, которые в отсутствие лечения заканчиваются смертью.
25. Каковы наиболее частые симптомы ГГСБК?
Наиболее частой причиной госпитализации больных с ГГСБК является нарушение психического состояния. Чтобы отнести кому на счет ГГСБК, необходимо уо| диться, что эффективная осмоляляльность плазмы превышает 340 мОсм/л. Эффективную осмоляльность рассчитывают по формуле:
Эффективная осмоляльность = 2 (измеренный уровень Na+уровень глюкозы)/18
Уровень натрия (Na) и калия в сыворотке измеряют в мэкв/л, а уровень глюкозы в сыворотке - в мг%. Эффективная осмоляльность отражает истинное осмотическое давление внеклеточной среды. Мочевина свободно проникает через клеточные
мембраны и поэтому не учитывается при расчете эффективной осмоляльности.
26. Перечислите другие возможные причины нарушения психического состояния больного.
При меньшей осмоляльности плазмы нарушение психического статуса должно иметь другие причины (алкогольное отравление, энцефалопатия, инфекционное заболевание, передозировка наркотиков или инсулина, уремия, травма, острый психоз, обморок или судороги).
27. Какие другие неврологические признаки могут указывать на ГГСБК?
Таковыми являются одно- или двусторонняя гипо- или гиперрефлексия, судороги, гемипарез, афазия, положительный симптом Бабинского, гемианопсия, нистагм, зрительные галлюцинации, острая тетраплегия и дисфагия. Лихорадка не является составной частью синдрома и при ее наличии следует предполагать инфекционную лричину заболевания. Кроме того, для ГГСБК характерно резкое обезвоживание. Необходимо выявлять провоцирующие синдром факторы - инфекцию, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение или применение некоторых лекарственных средств.
28. Какие лабораторные показатели наиболее характерны для ГГСБК?
Основной лабораторный показатель - выраженная гипергликемия (часто > 1000 мг%). Из-за этого измеренный уровень натрия в сыворотке зачастую оказывается заниженным. Для его коррекции используют следующую формулу:
Скорректированный Na = измеренный Na сыворотки + 1,6 (глюкоза сыворотки - 100) 100
К другим характерным лабораторным показателям относятся повышенный уровень мочевины и креатинина в крови, гипертриглицеридемия и лейкоцитоз.
29. С чего начинают лечение ГГСБК?
После установления диагноза, основное внимание уделяют восполнению дефицита жидкости, который, как правило, достигает 9 -12 литров. При этом крайне важно точно оценить степень изменения объема циркулирующей крови и реакцию больного на лечение. При почечной недостаточности или заболеваниях сердца может потребоваться катетеризация центральной вены. Кроме того, при нарушенном знании больного обычно устанавливают постоянный мочевой катетер.
30. Какие растворы следует применять - изотонические или гипотонические?
В течение первого часа рекомендуется вводить 1-2 литра изотонического (0,9%) солевого раствора, пока не удастся нормализовать артериальное давление. Спустя час, концентрацию раствора можно изменить, ориентируясь на измеренный уровень натрия в сыворотке. При его концентрации 145-165 мэкв/л для восполнения дефицита свободной воды можно перейти на инфузию 0,45%-ного раствора NaCl. При концентрации натрия в сыворотке ниже 145 мэкв/л, продолжают введение изотонического раствора. За первые 5-12 часов рекомендуется восполнять половину расчетного дефицита жидкости, добиваясь полного баланса водного обмена в течение последующих 12 часов.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. Основными острыми осложнениями являются ДКА, ГГСБК и гипогликемия.
2. Лечение ДКА и ГГСБК сводится к агрессивной инфузиониой терапии (восполнению дефицита воды и электролитов) и введению инсулина.
3. При гипогликемии сразу же необходимо вводить глюкозу и устранять возможные провоцирующие факторы.
