Ниже перечислены состояния, которые наблюдаются у новорожденных, чьи матери страдают сахарным диабетом (в том числе диабетом беременных). Патогенез многих из них (но не всех) показан на рис, 11.4. Инсулин матери разрушается плацентой и поэтому не попадает в кровь плода; в результате при нормальном уровне глюкозы в плазме концентрация инсулина в плазме плода низкая. Бета-клетки обычно начинают реагировать на уровень глюкозы через несколько дней после рождения.
Последствия сахарного диабета у матери для новорожденного
Макросом и я Гипогликемия
Болезнь гиалиновых мембран Гипокальциемия
Эитроцитоз, повышение вязкости крови Гипербил ируби нем ия Кардиомиопатия Малый вес при рождении ожденные пороки гликемии плода, что в свою очередь явля ется причиной гиперплазии р-клеток возрастания секреции инсулина. Фрейн кель [136] позже развил эту теорию, до полнив ее патогенетической ролью других веществ, поступающих к плоду при дефиците инсулина у матери (особенно аминокислот, которые также стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой плода). Этот излишек питательных веществ на фоне повышенной концентрации инсулина у плода приводит к макросомии. Гиперинсулинемия в какой-то мере сохраняется и у новорожденного и может вызвать гипогликемию. Избыток инсулина подавляет продукцию глюкозы печенью, стимулирует ее утилизацию инсули-нозависимыми тканями (главным образом мышцами) и уменьшает секрецию быстродействующих контринсулярных гормонов: глюкагона и катехоламинов. О гипогликемии новорожденных говорят, если уровень глюкозы в плазме в первые 4— 6 ч после рождения оказывается менее 2,2 ммоль/л; она встречается по крайней мере у 20—25% детей, рожденных женщинами с декомпенсированным сахарным диабетом.
Гиперинсулинемия плода отвечает также за развитие болезни гиалиновых мембран, так как избыток инсулина подавляет синтез фосфолипидов, входящих в состав сурфактанта. Это опасное осложнение сегодня уже не столь распространено среди новорожденных, так как врачи осознают важность поддержания нормального уровня глюкозы в плазме матери в течение беременности и имеют возможность оценить зрелость легких плода перед досрочным родоразрешением. Еще одно возможное последствие гиперинсулинемии у плода — эритроцитоз новорожденного, обусловленный стимуляцией синтеза эритро-поэтина. Агрегаты эритроцитов повышают вязкость крови, что может приводить к повреждению органов. И наконец, не исключено, что гипергликемия плода служит причиной кардиомиопатии новорожденных. Утолщение миокарда обнаруживалось у многих новорожденных, чьи матери больны сахарным диабетом; возможно, оно обусловлено именно избытком инсулина. В большинстве случаев кардиомиопатия протекает бессимптомно, однако может развиться сердечная недостаточность в результате обструкции выносящего тракта левого желудочка.
Остальные последствия сахарного диабета у матери для новорожденного не являются следствием гиперинсулинемии. Гипокальциемия, вероятно, связана с тем, что у детей, чьи матери больны сахарным диабетом, в первые 4 сут после рождения уровень ПТГ оказывается ниже, чем у детей здоровых женщин. Подавление секреции ПТГ может быть обусловлено врожденной гипомагниемией в результате ги-помагниемии у матери. Причиной последней, в свою очередь, служат потери магния с мочой вследствие осмотического диуреза. (Почечный порог для глюкозы при беременности снижается, так что даже легкая гипергликемия сопровождается поли-урией.) Возможные причины гипербили-рубинемии — усиленное необъяснимое разрушение эритроцитов, а также кровоточивость на фоне повышения вязкости крови и кровоизлияния, возникающие при прохождении крупного плода через родовые пути. Как уже обсуждалось, сахарный диабет у матери в 2—4 раза повышает частоту врожденных пороков у ребенка, особенно при гипергликемии в первые 2 мес беременности. В исследованиях in vitro показано, что пороки развития провоцируются повышенным поступлением глюкозы и, возможно, других питательных веществ к плоду, а Педерсен и Фрейнкель убедительно объяснили, почему in vivo происходит то же самое. Маловесные новорожденные у матерей с сахарным диабетом теперь рождаются значительно реже, чем раньше. Ранняя внутриутробная задержка развития нередко сочетается с хромосомными аномалиями и врожденными пороками [137]. При такой задержке развития высок риск гибели плода, однако в ряде случаев женщине удается доносить беременность. Причиной поздней внутриутробной задержки развития считается плацентарная недостаточность, обусловленная диабетической микроангиопатией; кроме того, она может быть результатом чрезмерного усердия в поддержании нормального уровня глюкозы в плазме после еды.
