Еще десятилетия назад врачи знали, что сахарный диабет у беременной чреват внутриутробной гибелью плода [125]. В те времена риск гибели плода при диабетическом кетоацидозе составлял 50%, при сахарном диабете типа 1 или типа 2 — 7— 14%, при диабете беременных — 3—6%, а в отсутствие сахарного диабета — I 2%. Поскольку этот риск был максимальным в последние недели беременности, основоположники изучения этой проблемы, такие как Уайт [49], Педерсен и Мольстед-Педерсен [126], для предотвращения мерт-ворождений у женщин, больных сахарным диабетом, рекомендовали проводить родоразрешение на сроке беременности 35—37 нед. К сожалению, при этом у новорожденных чаще, чем в контрольной группе, развивалась болезнь гиалиновых мембран, от которой они нередко погибали. Таким образом, риск мертворождения и смерти новорожденного держал в страхе как больных сахарным диабетом типа 1, так и их врачей.
В наши дни дело обстоит иначе: компенсированный сахарный диабет не повышает риска внутриутробной гибели плода в отсутствие осложнений беременности [127]. Однако если нормального уровня глюкозы в плазме достичь не удается, заболеваемость новорожденных возрастает. Эту заболеваемость можно уменьшить, если пристально следить за состоянием плода в III триместре [128].
Чтобы определить показания к досрочному родоразрешению при сахарном диабете, был разработан ряд способов оценки состояния плода и определения риска мертворождения. Первым из этих способов было определение уровня эстриола в моче или плазме матери. Уровень этого гормона позволяет судить о состоянии фетопла-центарной системы, поскольку он синтезируется в плаценте из дегидроэпиандро-стерона, секретируемого надпочечниками плода. Этот метод достаточно чувствителен, но специфичность его невелика, поэтому на смену биохимическим показателям пришли биофизические методы оценки состояния плода, позволяющие быстро выявить его изменения [129]. Так, например, стрессовый тест основан на том, что во время схватки на короткое время ухудшается снабжение плода кислородом; по частоте, типу и выраженности децеле-раций (уменьшения ЧСС плода на фоне схваток) судят о степени гипоксии плода. Схватки вызывают, массируя и потягивая за сосок одной или обеих молочных желез, а если эффекта нет, прибегают к инфузии окситоцина. Поздние децелерации свидетельствуют о высоком риске внутриутробной гибели плода; при их выявлении обсуждается вопрос о досрочном родоразреше-нии. Нестрессовый тест — выявление ак-I юл с раций и вариабельности ЧСС плода при его шевелениях — превосходит стрессовый по специфичности. Наличие акце-лераций свидетельствует о нормальной ок-си renai I и и головного мозга плода и отсутствии ацидоза. И наконец, при УЗИ также можно выявить внутриутробную гипоксию — по изменениям шевелений плода, частоты его дыхательных движений и объема околоплодных вод. Под биофизическим профилем понимают сочетание УЗИ и нестрессового теста; он хорошо зарекомендовал себя в ведении беременности у больных сахарным диабетом и в других группах риска [129]. Действительно, многие медицинские центры отмечают, что систематическое использование этих методов контроля за состоянием плода в различных сочетаниях независимо от уровня глюкозы в плазме матери снижает риск мертворождения при беременностях, осложненных диабетом, менее чем до 2% [125].
За тот период, что применяются методы контроля за состоянием плода, накопилось немало клинических данных, подтверждающих, что гипергликемия у матери повышает риск внутриутробной гипоксии и мертворождения, а нормализация уровня глюкозы в плазме этот риск резко снижает [125]. Связь внутриутробной гипоксии с гипергликемией доказана в экспериментах на животных: инфузия глюкозы беременной самке или плоду приводит к нарушению оксигенации и снижению рН крови плода. Эти данные легли в основу современных принципов ведения беременности при сахарном диабете (табл. 11.12), согласно которым показания к пристальному наблюдению за состоянием плода и досрочному родоразрешению рассматриваются только при стойкой гипергликемии или других состояниях у матери, повышающих риск внутриутробной гипоксии, например при артериальной гипертонии, тяжелых сопутствующих заболеваниях, поражении сосудов матки или наркомании. При неосложненном течении беременности и нормальном уровне глюкозы в плазме необходимости в дополнительных мероприятиях нет, и родоразре-шение проводится в срок.
Стойкая гипергликемия у матери (уровень глюкозы после еды выше 7,2 ммоль/л при 20% измерений) часто приводит к макросомии плода, которая также может стать поводом к досрочному родоразрешению. По-видимому, ускоренный рост плода и чрезмерное развитие его подкожной клетчатки являются конечным звеном цепочки: гипергликемия у матери -> гипергликемия у плода —► гиперинсулинемия у плода. Эта гипотеза подтверждается экспериментальными данными и результатами клинических исследований. При родах крупным плодом часто возникают затруднения при рождении плечиков, что может привести к родовой травме, поэтому перед родами приблизительно оценивают вес плода с помощью УЗИ 1125]. Если на сроке беременности 37—38 нед вес плода оценивается в 3800—4100 г, возможно, лучшим выходом будет родовозбуждение; при необходимости перед этим назначают влагалищные свечи с простагландинами для размягчения шейки матки. При расчетном весе плода более 4200 г и подозрении на клинически узкий таз имеет смысл выполнить кесарево сечение на сроке беременности 39 нед [130].
Еще одно возможное последствие ги пер-инсулинемии у плода, обусловленной гипергликемией у матери в III триместре, — замедление синтеза сурфактанта. Этим можно объяснить высокий риск болезни гиалиновых мембран, которому раньше были подвержены дети матерей, больных сахарным диабетом, рожденные на сроке беременности менее 39 нед. Определение отношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах позволяет оценить зрелость легких плода; появление этого метода способствовало значительному улучшению исходов беременностей при сахарном диабете [131]. Риск болезни гиалиновых мембран считается низким при отношении лецитин/сфингомиелин > 3,4, выявлении фосфатидилглицерина или результате иммунофлюоресцентного поляризационного анализа околоплодных вод, свидетельствующем о зрелости легких. При сахарном диабете отношение лецитин/сфингомиелин 2,2—3,4 часто сочетается с низким уровнем апопротеинов, поэтому легкие плода считаются зрелыми, только если это отношение превышает 3,4 [ 132]. Если доказано, что уровень глюкозы в плазме матери во время беременности оставался в пределах нормы, то перед родоразре-шением на сроке беременности 37—38 нед амниоцентез можно не делать, так как риск болезни гиалиновых мембран в этой ситуации достаточно низок.
Роды у женщин, страдающих сахарным диабетом, ведут в целом так же, как обычно. Для поддержания нормального уровня глюкозы в плазме матери и плода проводят в/в инфузию инсулина и глюкозы, а для своевременного выявления гипоксии плода — непрерывную кардиотокографию [133]. Если во втором периоде родов плод не продвигается по родовым путям, не стоит прибегать к наложению акушерских щипцов во избежание затруднений при рождении плечиков и связанной с ними родовой травмы.
Главное при наблюдении за родильницей, больной сахарным диабетом, — не допускать подъема уровня глюкозы в плазме выше 11,1 ммоль/л, поскольку при гипергликемии ухудшается заживление ран и повышается риск инфекционных осложнений. Следует помнить, что потребность в инсулине после родов существенно снижается (см. ниже). Как и в отсутствие сахарного диабета, следует поощрять грудное вскармливание. Компенсированный сахарный диабет не оказывает влияния на лактацию и состав молока.
