Некоторые инфекции встречаются у больных сахарным диабетом гораздо чаще, чем среди населения в целом, а отдельные заболевания и вовсе бывают только при сахарном диабете. Сахарный диабет вообще способствует более частому возникновению инфекционных заболеваний и более тяжелому их течению (табл. 9.8). Отчасти это объясняется плохой компенсацией сахарного диабета и склонностью к развитию метаболического ацидоза, хотя другие факторы, такие как возраст, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, также играют важную роль.
Прекрасно известно, что бактериурия встречается у женщин с сахарным диабетом чаще, чем у здоровых [103]. Повышение частоты бактериурии в 2—4 раза может быть обусловлено как самим сахарным диабетом, так и другими факторами, например более частой установкой мочевого катетера во время пребывания в стационаре. Больным с рецидивирующими инфекциями мочевых путей имеет смысл проводить длительную антимикробную профилактику. У больных сахарным диабетом чаще наблюдаются восходящие и осложненные инфекции моченых путей, например пиелонефрит [104]. Клиническая картина при пиелонефрите такая же, как обычно, однако он чаще поражает обе почки. Эмфизематозный пиелонефрит — редкое тяжелое заболевание, почти 90% случаев которого развиваются у больных сахарным диабетом [105]. Заболевание проявляется ознобом, лихорадкой, тошнотой, болью в пояснице; в брюшной полости нередко пальпируется объемное образование. Эмфизематозный пиелонефрит следует заподозрить, если лихорадка сохраняется в течение 72 ч от начала в/в введения антибиотиков. Последние годы отмечены ростом частоты некроза почечных сосочков и паранефрита [106]. При этих заболеваниях может потребоваться хирургическое вмешательство. Возбудителями инфекций мочевых путей, как правило, бывают Escherichia coli и другие грамотрица-тельные микроорганизмы. Грибы рода Candida могут вызывать микотический цистит. Для его лечения мочевой пузырь промывают раствором амфотерицина В [107] или однократно вводят амфотерицин В в/в [ 108], однако предпочтительнее назначить курс флуконазола внутрь, поскольку н менее токсичен [109]. Важность регулярного осмотра стоп не-днократно подчеркивалась в этой главе, ебольшие язвы с зоной воспаления ме-ее 2 см без признаков остеомиелита и асциита можно лечить амбулаторно, с помощью антибиотиков для приема внутрь и обработки язвы [ПО]. При появлении любых тревожных признаков больного на-являют в стационар для консультации и исключения остеомиелита. Начинают в/в введение антибиотиков и местное лечение. Помимо инфекций стопы большую угрозу представляет некротический фасциит [111]. Смертность при этом заболевании превышает 40%, инфекция быстро распространяется по межфасциальным пространствам. Чаще всего поражаются конечности и передняя брюшная стенка. Важный симптом — очень сильная боль, не соответствующая остальным клиническим проявлениям. На более поздних стадиях заболевания на коже возникают пузыри, а в результате скопления газа в подкожной клетчатке возможна крепитация. Любого больного с подозрением на некротический фасциит нужно немедленно госпитализировать и начать лечить антибиотиками широкого спектра действия.
У больных сахарным диабетом часто встречаются инфекции дыхательных путей, вызываемые теми же возбудителями, что и в отсутствие сахарного диабета. В случае внебольничной пневмонии заболеваемость и смертность лишь незначительно выше, чем среди остального населения. Однако пневмококковая пневмония и грипп представляют бблыыую опасность для больных сахарным диабетом. Возрастает частота стафилококковой пневмонии, что связано с нарушением функции мерцательного эпителия при гриппе и высокой частотой носительства Staphylococcus aureus в носоглотке.
Как уже было упомянуто, некоторые инфекции встречаются почти исключительно при сахарном диабете. Некротический наружный отит, как правило, вызывается Pseudomonas aeruginosa; при тяжелом течении заболевания возможно распространение инфекции на сосцевидный отросток и в итоге — на мозговые оболочки, сигмовидный синус и ткань мозга. Больной жалуется на сильную боль в ухе и иногда на снижение слуха. Лихорадки нет. В подобных случаях необходимы осмотр ушей, носа и гортани, диагностическая биопсия и удаление некротизированных тканей. Назначают антибиотики для местного и системного применения на 4—6 нед. На-зоцеребральный мукороз, как правило, возникает после диабетического кетоаци-доза, вероятно, потому что при ацидозе организм не может подавлять рост возбудителя этого заболевания — гриба Rhizo-JPbryzae. Вначале возникают лицевая боль и заложенность носа, а затем — хемоз и участки некроза на слизистых носа и рта, покрытые черными струпьями. Диагноз подтверждают с помощью биопсии и посева, лечение состоит в удалении некро-тизированныхтканей, дренировании придаточных пазух носа и противогрибковой терапии (флуконазолом или итраконазолом).
При сахарном диабете повышен риск эмфизематозного холецистита. Клинически он неотличим от других форм острого холецистита, но гангрена и перфорация желчного пузыря встречаются гораздо чаще, а смертность выше. Чаще болеют мужчины. Желчнокаменная болезнь имеется примерно у 50% больных. Симптомы раздражения брюшины бывают не всегда, однако при пальпации живота может выявляться крепитация. Возбудителем, как правило, оказываются грам отри нательные бактерии, поэтому показано немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Желчный пузырь удаляют.
