Традиционно усилия врачей при хирургических вмешательствах у больных сахарным диабетом были направлены на уменьшение потерь жидкостей и электролитов из-за осмотического диуреза, вызванного гипергликемией, профилактику диабетического кетоацидоза у больных сахарным диабетом типа 1 и предотвращение гипогликемии во время общей анестезии. Появились данные о том, что инсу-инотерапия снижает смертность при ин-аркте миокарда [95], а также число ос-ожнений и смертность у прооперированных больных, находящихся на ИВЛ [96]. Хотя обзор работ на эту тему выходит за рамки этой книги, не вызывает сомнений то, что нормализация уровня глюкозы в плазме улучшает исход при сердечно-сосудистых заболеваниях и кардиохирурги-ческих вмешательствах [97, 98]. В реанимационных отделениях и БИТ многих больниц разработаны подробные инструкции по проведению инсулинотерапии; исследователи пытаются найти оптимальный уровень глюкозы в плазме при тяж§* лых заболеваниях, требующих госпитали шции, на фоне сахарного диабета и в его отсутствие. Описанная в настоящем разделе схема инсулинотерапии подходит для всех случаев тпсргликемии при тяжелых заболеваниях, операциях И в послеоперационном периоде.
Некоторые анестезиологи (и больные) боятся, что введение инсулина перед операцией приведет к гипогликемии, однако на самом деле так бывает редко. Во время операции больному, как правило, в/в вводят растворы глюкозы, что вкупе в операционным стрессом почти всегда приводит к гипергликемии. Как показало исследование на 58 больных, которым утром перед операцией ввели инсулин средней длительности действия и сразу после этого начали в/в введение раствора глюкозы, которое продолжалось до окончания операции, гипогликемия возникла только перед операцией и только у тех больных, кого оперировали во второй половине дня [99]. Средний уровень глюкозы в плазме в конце операции составил 14,3 ммоль/л; при его расчете исключили троих больных, у которых уровень глюкозы в плазме превысил 22,2 ммоль/л, в связи с чем им дополнительно вводили инсулин во время операции.
Для подобных ситуаций было предложено несколько режимов инсулинотерапии, однако способ, описанный ниже, представляется нам наилучшим. Он заключается в постоянном в/в введении растворов глюкозы и инсулина, каждого через свою инфузнойную систему. Вплоть до вечера накануне операции инсулин вводят так ар^как обычно, а утром в день операции начинают инфузию 5% глюкозы со скоростью 125 мл/ч и одновременное введение инсулина через инфузионный насос (глю-козу и инсулин можно вводить через один катетер, соединив системы переходником). Рекомендации по скорости введения инсулина представлены в табл. 9.6. Контроль уровня глюкозы в плазме с помощью глю-кометра каждые 1—2 ч позволяет подобрать оптимальную скорость введения инсулина. Во время операции анестезиолог ежечасно исследует уровень глюкозы и изменяет скорость введения инсулина. Это подразумевает, что глюкоза и инсулин вводятся через один венозный доступ, который полиостью контролируется анестезиологом, а плазма» эритроцитарная масса, солевые и другие растворы вводят через другой, который контролирует хирург. Хотя дозы инсулина, представленные в табл. 9.6, иногда требуют коррекции, они подходят для большинства случаев, за исключением трансплантации почки и кар-диохирургических вмешательств, когда требуется более высокая скорость введения инсулина (100]. Этот метод идеально подходит и для ведения больного в послеоперационном периоде, когда ему еще нельзя есть. Анестезиологическая бригада, а также медицинские сестры в отделении реанимации, в послеоперационной палате и в отделении должны уметь пользоваться глю-кометром и знать, какие меры необходимы при том или ином уровне глюкозы в крови. Если нет инфузионного насоса, инсулин можно добавить прямо в раствор глюкозы [101], однако, во-первых, при этом нельзя будет раздельно изменять скорость введения глюкозы и инсулина, а во-вторых, каждый раз при изменении дозы инсулина придется готовить новый раствор. Но даже такой вариант лучше, чем два других, описанные ниже.
Если глюкометра нет, можно рекомендовать два других варианта ведения больных сахарным диабетом, нуждающихся в инсулинотерапии. В первом случае утром перед операцией больному вводят половину суточной дозы инсулина в виде инсулина средней длительности действия, а если больной получает инсулин длительного действия, например гларгин-инсулин, то вводят его в обычной дозе. Проводят инфузию 5% глюкозы со скоростью 125 мл/ч. Если операция откладывается более чем на 4 ч после введения инсулина, необходимо исследовать уровень глюкозы в плазме: если он окажется меньше 8,3 ммоль/л, скорость введения глюкозы следует увеличить до 200 мл/ч.
Во втором случае инсулин отменяют перед операцией и растворы глюкозы не вводят до окончания операции. Этот способ требует тесного взаимодействия с анестезиологом. У больных сахарным диабетом типа 1 его лучше не применять, хотя для больных сахарным диабетом типа 2 он вполне приемлем: у них не будет подъема уровня глюкозы в плазме перед операцией, так как они ничего не едят и им не вводят растворы глюкозы.
Независимо от типа сахарного диабета утром в день операции нужно убедиться, что у больного нет гипогликемии, вызванной инсулином, введенным накануне вечером. В этом случае нужно начать в/в введение раствора глюкозы и использовать другой подход, например описанный в предыдущем абзаце. Если больному не вводили ни инсулин, ни растворы глюкозы, то в послеоперационном периоде уровень глюкозы в плазме, как правило, оказывается таким же, как и перед операцией [102].
