Человеческий и свиной инсулин слегка различаются по аминокислотному составу (по одной аминокислоте в 30-м положении В-цепи), и поэтому теоретически допустимо, что IgE могут быть в ид оспе пифическими и что при переводе больного на инсулин другой видовой принадлежности аллергическая реакция может прекратиться. Однако такой подход к лечению аллергии срабатывает лишь в очень редких случаях и не должен применяться. А вот замена человеческого или свиного инсулина на полусинтетические аналоги (лиз-про-, аспарт- и гларгин-инсулин) дает хорошие результаты. До появления аналогов почти всем больным с аллергией к инсулину (как человеческому, так и животному) требовалась десенсибилизирующая терапия. Подобрать новый препарат инсулина помогают кожные пробы: с их помощью можно быстро тестировать множество разных препаратов и найти тот, который переносится больным. Кожные пробы должен проводить опытный аллерголог.
Десенсибилизацию проводят следующим образом. Через небольшие интервалы времени больному вводят очень маленькие, но постепенно увеличивающиеся дозы инсулина. Эти малые дозы инсулина связываются с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базо-филов, и вызывают их дегрануляцию, однако количества гистамина и других медиаторов, которое при этом высвобождается, недостаточно, чтобы вызвать клинически выраженную аллергическую реакцию. При медленном повышении дозы количество инсулина, связывающегося с IgE на тучных клетках и базофилах, растет тоже медленно, высвобождение гистами-на и других медиаторов усиливается постепенно, и в результате аллергическая реакция клинически не проявляется. В конце концов все валентности IgE, фиксированных на тучных клетках и базофилах, насыщаются инсулином, и больной может переносить обычные терапевтические дозы инсулина.
Десенсибилизацию можно проводить двумя способами. Если больной получал инсулин в предшествующие сутки, то дозу, приходящуюся на каждую инъекцию, сначала снижают на 80%, а затем ежедневно или через день увеличивают на 3—5 ед. Этим способом удается достичь десенсибилизации у многих больных. Если при таком лечении симптомы аллергии сохраняются после введения 20% обычной дозы инсулина, это означает, что у больного осталось много IgE к инсулину с незанятыми валентностями. Много не связанных с инсулином IgE имеется и у больного, не получавшего инсулин в предшествующие сутки. Поскольку в таких ситуациях быстрое повышение дозы инсулина вызовет клинически выраженную аллергическую реакцию и может быть опасным для больного, рекомендуется развернутая схема десенсибилизации.
Для десенсибилизации по развернутой схеме заранее готовят растворы инсулина с возрастающими концентрациями. Все инъекции делают подкожно. Если у больного сильная гипергликемия, угрожающая кетоацидозом, то ему вскоре потребуются большие дозы инсулина. В таких случаях десенсибилизацию проводят быстро: инъекции делают каждые 30 мин. Если же больной может обойтись без терапевтических доз инсулина в течение 1 —2 сут, инъекции делают каждые 2 ч. Во всех случаях для первых 12 инъекций (до достижения разовой дозы 5 ед) используют инсулин короткого действия, затем пробуют добавить инсулин средней длительности действия в терапевтической дозе и (при необходимости) заменить инсулин короткого действия на инсулин сверхкороткого действия
Развернутая схема десенсибилизации при аллергии к инсулину
|
1 |
0,01 ед/мл |
0,1 |
0,001 |
|
2 |
«1 |
0,2 |
0,002 |
|
3 |
(( |
0,4 |
0,004 |
|
4 |
0,1 ед/мл |
0,1 |
0,01 |
|
5 |
- " - |
0,2 |
0,02 |
|
6 |
к _ |
0,4 |
0,04 |
|
7 |
1 ед/мл |
0,1 |
0,1 |
|
8 |
и |
0,2 |
0,2 |
|
9 |
(1 |
0,5 |
0,5 |
|
10 |
10 ед/мл |
0,1 |
1 |
|
II |
|
0,2 |
2 |
|
12 |
|
0,5 |
5 |
Растворы инсулина готовят путем последовательных разведений. Чтобы приготовить раствор с концентрацией 10 ед/мл, смешивают 1 мл препарата инсулина короткого действия с концентрацией 100 ед/мл с 9 мл 0,9% NaCl либо I мл препарата инсулина короткого действия с концентрацией 40 ед/мл с 3 мл 0,9% NaCl. Для приготовления раствора с концентрацией 1 ед/мл смешивают 1 мл раствора с концентрацией 10 ед/мл с 9 мл 0,9% NaCl. Для приготовления раствора с концентрацией 0,1 ед/мл смешивают 1 мл раствора с концентрацией 1 ед/мл с 9 мл 0,9% NaCl. Для приготовления раствора с концентрацией 0,01 ед/мл смешивают 1 мл раствора с концентрацией 0,1 ед/мл
Если при повышении дозы инсулина возникла тяжелая местная или системная аллергическая реакция, возвращаются к предыдущей дозе и продолжают десенсифилизацию согласно схеме. Если аллергическая реакция развивается даже на фоне введения 0,001 ед инсулина, готовят еще более разведенные растворы инсулина и вводят их внутри кож но (по сути дела, проводят последовательные кожные пробы для подбора дозы, не вызывающей реакции). Далее дозу инсулина опять постепенно повышают.
